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常州市建筑施工起重机械设备安装告知表 联系人： 联系电话： 编号： 工程名称 工程地点 安装单位 项目经理 联系电话： 专职安全员 专业技术负责人 资质证书编号 安全生产许可证编号 设备名称 产权证编号 设备型号 生产厂家 施工总承包单位 项目经理 监理单位 总监 设备安装中特种作业人员名单（含司机、指挥司索工及安装维修工等） 姓 名 工 种 资格证编号 备 注 安装前应由施工总承包单位和监理单位审核的资料 序号 资 料 名 称 总包单位审核情况 监理单位审核情况 1 建筑起重机械产权登记证及转场保养合格证明文件； 2 经安装单位、总承包单位技术负责人及总监理工程师审批通过的建筑施工起重机械安装方案（方案中已经明确周边外电防护措施和作业半径内障碍物的防碰撞措施）； 3 经安装单位、总承包单位技术负责人及总监理工程师审批通过的安装过程中的事故应急救援预案； 4 安装单位提供资质证书及安全生产许可证副本； 5 安装单位安装人员特种作业人员操作证； 6 安装单位与总承包单位签订的起重机械安装拆卸专业分包合同（明确双方的安全生产责任）； 7 安装单位与总承包单位签订的安全管理协议； 8 安装单位负责起重机械安装的项目经理、专职安全管理人员安全考核合格证书； 9 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书； 10 总包单位负责建筑起重机安装工程施工现场专职安全生产管理人员考核证书。 11 地质勘探报告、基础地耐力报告、起重机械基础隐蔽工程验收报告及基础混凝土试压报告。 安装单位提交的资料必须齐全、合法，并对其真实性负责，提交的复印件应注明与原件相符和注明所使用工地并加盖单位公章，监理单位及施工总承包单位应对提供的复印与原件进行核查。安装单位至建设行政主管部门办理安装告知时，应同时提供上述第1至第10项材料（第1项为原件及复印件，其余为复印件，收取复印件存档）。 施工总承包单位审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行安装作业。 项目经理（签字）： 施工总承包单位（盖） 年 月 日 监理审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案等经我单位审批通过，同意进行安装作业。 总监（签字）： 监理单位（章） 年 月 日 安装告知内容： 我单位将于 年 月 日进行该建筑起重机械安装作业，特告知。 项目经理（签字）： 设备安装单位（公章）： 年 月 日 告知受理部门意见： 你单位告知已收悉，请按照《建设工程安全生产管理条例》、《特种设备安全监察条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》、经（安装单位、总承包单位、监理单位）审批通过的建筑施工起重机械安装方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重机械安装作业，严格现场安全管理，确保建筑起重机械安装、使用安全。 接受告知安全监督员（签字）： 接受告知安全监督部门（章） 年 月 日 本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。