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缺血性进展性卒中的研究 薛慎伍 (济南军区总医院神经内二科，山东济南250031) 进展性卒中系指急性卒中发病后数小时内神经功能缺损及I临床症状逐步加重的过程。可见于脑缺血 性卒中，也可见于脑出血。进展的时间长短不一，一般从病后数小时到72h不等。 1进展性卒中的定义 orimpending)、 in 年进展性血栓形成(thrombosis 的诊断，并认为进展性卒中是指卒中发生后数小时内，神经症状进行性加重，并强调颈动脉系统梗死的进 rick、Ramirez-I。assepas和Snyder指出，进展可超过7d。卒中进展时间为3～16d。 2进展性卒中的大概原因 影响进展性卒中的因素很多，目前可考虑有如下几点：(1)大血管逐渐闭塞：这是病情进展的主要原 因。治疗的主要措施应针对血管闭塞进行溶栓和抗凝治疗。(2)病灶扩大：关键是缺血级联反应，细胞内 胞内结构的稳定。 3 进展性卒中的发病及病理生理机制 3．1进展性卒中 3．1．1进展性脑梗死(1)血栓蔓延：血栓本身在原位向前或向后延伸。(2)继发性栓塞：栓子源的栓子 脱落造成血管未受损的部位出现新的血管闭塞。(3)侧枝循环供血不足：梗死灶周围侧枝血管功能受损。 (4)脑水肿。(5)代谢变化。(6)全身并发症以及药物的不良反应。 3．1．2进展性脑出血主要原因是脑水肿形成，其次是并发症和药物不良反应。 ， 3．2 血流动力学机制 近年来对血液循环的研究发展迅速。缺血区灌注下降，侧枝循环供血不足和进展 性循环衰竭，使缺血半暗带转化为不可逆性损伤，以及缺血区损伤周围的正常脑组织加入到半暗带内。大 脑前后循环缺血的主要部位及其表现：(1)全前循环梗死：指MCA主干等闭塞，缺乏充足的侧枝血供，见 MCA主干或深穿支(如豆纹动脉)闭塞，侧枝供血好，见图4。 图1全前循环梗死 4进展性脑卒中的生化机制 一42一 第四届全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展学习班论文汇编 实这一过程多在脑缺血6～12h内出现，但这种改变是可逆的，一旦兴奋性毒素去除后可恢复正常。(2)因 动电压依赖性Na+通道开放也增加Ca2十的内流及其从代谢中释放，使细胞内Ca2十超载，造成脑梗死内细 代谢产物白三烯，使血管收缩，血脑屏障受损，引起血管通透性增加而致血管源性水肿。(5)NMDA受体 激活后刺激NOS产生过多的NO，引起神经元损害，在缺血3--一5h左右可引致迟发性神经元死亡。 5进展性卒中的分类 目前Caplan根据病因和临床表现将进展性卒中分为3类：(1)合并症引起的进展性卒中：卒中患者的 进展多半不发生在当天，一般发生于机体抗病能力弱的患者中，往往是发生于不引起人们注意的全身疾病 中，相对疾病病程较长。(2)脑水肿引起的进展性卒中，多数发生于急性脑损伤，尤其是急性大面积脑梗死 和脑出血患者中，发病后几小时或1～2d内出现，主要表现为颅内压增高的剧烈头痛、呕吐和意识障碍。 (3)脑缺血性损伤灶引起的进展性卒中：表现为局灶性症状和体征逐步加重，神志障碍，一般较轻，没有合 并症，这种症状的加重大多数在2～3d出现。 ． 6进展性卒中的预测因素 一 6．1 高龄人院时神经功能损伤严重，可能因全身性并发症成为延迟性神经功能恶化的预测因素。对有 糖尿病史和冠心病史及血压异常的患者也是早期神经功能恶化预测的因素。另外体温升高也是预后不良 第四届全军保健医学学术研讨会暨保健医学进展学习班论文汇编 一43— 与其他病因无关的早期神经功能恶化的重要预测因素。体温升高1℃，神经功能恶化的相对危险度增高 ·8．2倍。 6．2神经影像预测因素早期CT扫描皮质和皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影是早期恶化的重要 预测因素，有人报道皮层深部梗死的神经功能恶化率占42．6％，而椎动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更 常见。血管造影显示有91％的进展性卒中患者，闭塞的动脉位于颈内动脉或大脑