Burkitt 淋巴瘤最新诊治进展(综述).docVIP

Burkitt 淋巴瘤最新诊治进展（综述） 2014-12-02 09:44来源：丁香园作者：sjtuwalker 字体大小 -|+ Burkitt 淋巴瘤（BL）是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，主要来源于 B 淋巴细胞，常有第 8 号染色体 MYC 基因的易位。BL 主要有 3 种亚型，其流行病学、临床表现各有不同，但在基因学相似。对于大多数 BL 患者，早期高强度多药联合化疗效果较好。老年患者生存率较低，原因可能与化疗可导致相关毒性，从而降低药物剂量有关。 对于骨髓抑制较强的化疗方案，中枢预防、肿瘤溶解预防和治疗以及感染相关并发症的治疗都很重要。复发难治的 BL 患者预后较差，如果可能，推荐进行临床试验。本文综述了 Burkitt 淋巴瘤的最新诊疗进展，作者是来自波士顿 Dana-Farber Cancer Institute 的 Caron Jacobson 教授和 Ann LaCasce 教授，发表于 Blood 的“How I treat“系列上。 流行病学 地方性 BL 主要发生在中非一带，是该地区儿童最常见的恶性肿瘤，发病率每年大约在 3-6 例 /10 万。其发病与 EBV 感染高度相关。地方性 BL 也是巴布亚新几内亚的一种地方病。 在这些地区，Burkitt 淋巴瘤的发生与地理、气候（雨林、赤道等）因素有关，这正好与疟疾的地理分布一致。虽然疟原虫并不具有致癌性，但地方性 BL 与疟疾的地理分布一致使人们猜想疟原虫感染是否可导致 EBV 具有致癌性。 HIV 感染使免疫缺陷相关的 BL 风险增加，但该型患者 EB 阴性。散发性 BL 相当罕见，大约占儿童淋巴瘤的 30%，占西欧和美国所有淋巴瘤的 1-2%。该型的主要发病人群是年轻人，儿童的发病高峰是 11 岁，成人 30 岁。 免疫缺陷相关的 BL 在 HIV 患者中较常见。事实上，无论患者的 CD4 细胞计数多少，BL 都可以发生。因此，在抗逆转录病毒治疗时代，该型患者的发病率并没有下降。 遗传学 BL 存在 Ig 重链、轻链重排，具有 Ig 基因自体突变。所有病例都有 MYC 异位 t（8；14）（q24；q32），少见的异位还有 t（2；8）（2q11）或 t（8；22）（22q11）。 MYC 基因持续表达影响到 14 号、2 号或 22 号染色体上 Ig 基因的起动子（这些基因分别编码 Ig 重链或 Lambda、Kappa 轻链）。MYC 功能失调，促使细胞进入细胞增殖周期，这在淋巴瘤的发生中起了重要作用。 MYC 还能激活靶基因，特别是与凋亡有关的基因。MYC 基因中的突变进一步增加了它的致瘤性。其它遗传学改变包括 TP53 失活及继发突变，这些情况可见于 30% 的地方性和散发性 Burkitt 淋巴瘤。 值得注意的是 MYC 基因异位并非完全是 Burkitt 淋巴瘤所特有。例如有报道显示 MYC 异位见于继发于滤泡性淋巴瘤的前驱 B 淋巴母细胞白血病 / 淋巴瘤。 组织病理学 瘤细胞表达膜 IgM、单一轻链、B 细胞相关抗原（如：CD19、CD20、CD22）、CD10 和 bcl-6，但 CD5、CD23 和 TdT 呈阴性。不表达 bcl-2。表达 CD10 和 bcl-6 说明肿瘤细胞起源于生发中心。 地方性 Burkitt 淋巴瘤表达 CD21（一种 C3d 的受体），但散发性 Burkitt 淋巴瘤通常不表达。浆样分化的 Burkitt 淋巴瘤可出现单一型胞浆内 Ig。核增殖指数非常高，近 100% 的细胞呈 Ki-67＋，与 DLBCL 相比，浸润的 T 细胞较少见。 BL 组织病理学特点 临床表现 多数患者表现为迅速增大的肿块，由于肿瘤倍增时间短、生长快，肿瘤有时会很快崩解，血清 LDH 很高。散发性 BL 最常见的临床表现是腹部肿块，骨髓和中枢神经系统侵犯的比例分别为 30%、15%。 地方性 BL 可侵犯颌面部导致面部畸形，侵犯脑膜或脊髓，腹膜后淋巴结，肝肠肾等脏器，但骨髓受累并不常见。免疫相关的 BL 主要累及淋巴结、骨髓和中枢神经系统，有时外周血也可受累。 对 BL 患者首先应进行分期和预后评估，然后再进行病理学检查。BL 和其他类型的 B 细胞侵袭性淋巴瘤形态学相类似，鉴别起来较困难，因此，应由有经验的血液病理医生进行切片。 实验室检查包括全血细胞计数、肝功能、LDH 和尿酸，HIV 和乙肝病毒也应常规检查。对 BL 患者进行分期不仅要做胸部、腹部和盆腔的 CT，而且还需行 PET-CT。骨髓活检也是必要的，对于中枢侵犯的患者，须行腰椎穿刺术和鞘内化疗。 墨菲分期系统（The Murphy staging system）主要对儿童 NHL 进行分期，可预测患者的预后。根据肿块大小和部位、血清 LDH，可将患者分为