术后认知功能障碍研究新进展.pdfVIP

的、可逆的精神紊乱状态，一般几天内自愈。POcD是多见于老年患者的精神行为变化，大 多数患者表现为记忆功能的减退(13．6％)，其他还包括执行功能的下降(8．4％)或是二者 都存在(2．9％)。PocD持续时间较长，甚至为永久性的，造成家庭和社会负担增加。本文 从以下三个方面对POcD近几年的文献报道进行讨论。 一、POCD发病率的比较及其差异性的原因分析 l一6月降至2％～10％，在术后6个月时为5％。 (一)心脏术后POCD的发病率 心脏术后大多会出现不同程度的认知功能障碍。有研究报道短期认知功能变化发生率 为33％～83％，长期认知功能变化为20％～60％。包括患者自身因素如年龄、术后多久开始测 试、测试方法、分析和判断标准等，导致了心脏术后PocD发生率报道不一。Newman等调 查一组26l例患者的术前及冠状动脉搭桥术(cABG)后出院前、6周、6个月及5年的情况， 发现在出院时，认知功能减退的发生率为53％，6个月时减少至24％。66％患者完成5年随 访，发现其中42％的患者在整体认知测试中的表现较他们的基础表现差，分析认为长期认知 功能减退发生的可能性受到高龄、较低的教育程度、基础评分较高和出院的影响。也有人 在老年高风险患者研究中，比较发现非体外循环不停跳冠脉搭桥术(OPcAB)后和传统体 外循环冠脉搭桥术(CcAB)后认知功能障碍的发病率没有显著差异。 (二)非心脏术后POCD的发病率 Moiler等研究了1218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者，总结出认知功能障碍发 病率术后l周为25．8％，术后3个月为9．9％，明显高于非手术对照组在同样时间间隔后的认 40．5％，这主要和样本量大小以及评价标准不一有关。近来中年患者术后POcD也有报道， 显差异。 l三)POCD发病率差异性的原因分析 尽管POcD在50多年前就被发现并加以描述，但直到现在，仍然没有敏感的客观指标进 行检测，大多是通过主观的神经心理测试进行评判。而这些不同的神经心理测试方法正是 忆力功能测试，虽有一定的有效性，但还没有一种方法被公认可作为专门诊断P0cD的金标 准，因此采用多种方法联合使用可能会增强敏感性。血清s．100B蛋白和神经元特效烯醇酶 850 ． 型丝重疸医堂■—l (NsE)曾被用作POcD的血生化指标，但也没有特异性，还需进一步寻找有效的敏感的客 观指标。 虽然POCD逐渐被认识，但由于其定义、评价标准、对照设定的标准等不一致，迄今还 缺乏统一的有显著意义的发病率。因此，有必要进一步通过严格的流行病学方法进行多中 心大样本的调查，以期对POcD的发病率做出准确的统计。 二、引起POCD的危险因素 (一)心脏手术 尽管心脏术后产生PocD的原因是多方面的，但体外循环(CPB)大多被认为是问题主 要的因素。然而也有证据显示非体外循环心脏手术也存在与体外循环下相似的神经心理行 为的影响。在心脏手术中，大片微栓到达的脑区出现了特定的认知功能障碍。而cABG后认 知功能减退会影响生存质量的改善。即使短期的认知障碍也对1年后的生存质量有所牵连， 因此降低认知功能减退的策略会最大程度上改善患者cABG术后的生存质量。 (二)POCD预警 最近的一项研究采用ISPOcD方法显示，各个年龄段的成年患者在经历较大的非心脏 手术出院时认知功能障碍的发生率为30％～41％，术后三个月各个年龄组的认知功能都有所 (40，59岁)。并且认为年龄增加、低的教育水平、无后遗症的脑血管意外病史及出院时存 死亡的危险性。 (三)麻醉方法 Anwer等对成年人和老年人在整形或泌尿手术时采用全麻或局部麻醉(包括硬膜外阻滞 或脊麻)进行比较，发现虽然术后l天和3天在成年人或老年局部麻醉患者中认知功能和术 前水平相比没有显著变化，但是在老年全麻患者中认知功能在术后l天明显减退，尽管在术 后3天时有所恢复，但仍明显低于术前水平。结果表明在老年患者中全麻是发生早期POCD 的很有意义的一个危险因素。P0cD在这些患者术后能持续3天，在保持较好的术后神经心 理功能方面局部麻醉比全麻更有利于老年患者。也有其他研究发现老年患者在全麻或局部 麻醉后3个月认知障碍的发病率没有显著差异。提示全麻似乎和长期POcD没有因果关系。 但