模板制作及安装施工质量验收评定表.doc

模板制作及安装施工质量验收评定表 单位工程名称 ×××× 工序编号 砼170m3，模板686m2 分部工程名称 ×××× 施工单位 ×××× 单元工程名称、部位 ×××× 施工日期 ×年×月×日～×年×月×日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 主控项目 1 稳定性、刚度和强度 满足混凝土施工荷载要求，并符合摸板设计要求（图号：《××××》） 本工程使用模板为木模，厚度为1.2cm,采用双排双向钢管加固，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，完全符合要求 全部 100% 2 承重摸板底面高程 允许偏差0~+5mm / / / 3 排架、梁板、柱、墙 结构断面尺寸 允许偏差±10mm / / / 轴线位置 允许偏差±10mm / / / 垂直度 允许偏差±5mm / / / 4 结构物边线与设计边线 外露表面，设计边线(23.06*15.46m，设计厚度0.3m) 内摸板：允许偏差-10mm~0；外摸板：允许偏差0~+10mm ,采用钢尺测量长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线长27.76，27.77共测10个点，完全符合要求 10 100% 隐蔽内面 允许偏差15mm / / / 5 预留孔、洞尺寸及位置 孔、洞尺寸 允许偏差-10mm 进水管DN400,出水管DN300,3*DN200采用预埋管钢管套管留置，共5个，完全符合要求 5 100% 孔洞位置（设计高程分别为-4.0，-4.33，-4.20） 允许偏差 ±10mm 进水管DN400管心高程-4.01，,出水管DN300管心高程-4.32,3*DN200管心高程-4.21，-4.20，-4.20，，完全符合要求 5 100% 一般项目 1 模板平整度、相邻两板面错台 外露表面 钢模：允许偏差2mm; √木模：允许偏差3mm 拉线检查测量， 2,4,1,1,2,2,1,3,3,1 共测10个点，基本符合要求 9 90.0% 隐藏内面 允许偏差5mm 2 局部平整度 外露表面 钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm 采用2m直尺测量， 3,3,6,3,2, 2,3,4,1,4共测10个点，基本符合要求 9 90.0% 隐藏内面 允许偏差10mm 3 板面缝隙 外露表面 钢模：允许偏差3mm； √木模：允许偏差5mm 采用钢尺测量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基本符合要求 9 90.0% 隐藏内面 允许偏差10mm 4 结构物水平断面内部尺寸 设计尺寸(23.06*15.46m)，设计厚度0.3m,允许偏差±20mm 采用钢尺测量长23.07，23.06；宽15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，共测8个点，完全符合要求 8 100% 5 脱模剂涂刷 产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差 / / / 6 模板外观 表面光洁、无污物 表面光洁、无污物，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，基本符合要求 全面 90.0% 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点数 不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检验点 %合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格不 集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日