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模板制作及安装施工质量验收评定表 单位工程名称 ×××× 工序编号 砼170m3，模板686m2 分部工程名称 ×××× 施工单位 ×××× 单元工程名称、部位 ×××× 施工日期 ×年×月×日～×年×月×日 项次 检验项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 主控项目 1 稳定性、刚度和强度 满足混凝土施工荷载要求，并符合摸板设计要求（图号：《××××》） 本工程使用模板为木模，厚度为1.2cm,采用双排双向钢管加固，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，完全符合要求 全部 100% 2 承重摸板底面高程 允许偏差0~+5mm / / / 3 排架、梁板、柱、墙 结构断面尺寸 允许偏差±10mm / / / 轴线位置 允许偏差±10mm / / / 垂直度 允许偏差±5mm / / / 4 结构物边线与设计边线 外露表面，设计边线(23.06*15.46m，设计厚度0.3m) 内摸板：允许偏差-10mm~0；外摸板：允许偏差0~+10mm ,采用钢尺测量长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁宽0.3，0.3，0.3，0.31，对角线长27.76，27.77共测10个点，完全符合要求 10 100% 隐蔽内面 允许偏差15mm / / / 5 预留孔、洞尺寸及位置 孔、洞尺寸 允许偏差-10mm 进水管D