原发胆囊癌的诊治.docVIP

原发胆囊癌的诊治 原发性胆囊癌恶性程度高、早期诊断困难并且根治机会少，预后差。随着分子生物学与现代影像学技术的发展，临床对胆囊癌的诊治水平有了较大的提高，但总体疗效仍不能令人满意。 1　胆囊癌的诊断现状 　胆囊癌缺乏特异的临床表现，常被既往胆囊癌或肝脏疾病的表现所掩盖，一旦临床体征出现，已是中晚期。作者所在院1956-1999年共收治699例胆囊癌患者，89.6%以上腹痛、不适为主诉，继而出现黄疸、体重减轻等症状；有34.3%的患者查体时可触及胆囊包块，黄疸发生率为38.8%；有45.8%的患者体重明显下降。以上表现多为肝胆系统疾病所共有的症状体征，而且一旦出现常常已发展到胆囊癌中晚期，故对有上述临床表现患者要考虑到胆囊癌的可能性，须做进一步检查。对无黄疸的腹部肿块，仅有上腹部疼痛和/或不适者应全面检查，以免误诊，错失治疗的最佳时机。 　　随着影像学检查的发展，胆囊癌的诊断率已有提高，并能从胆囊的良性疾病中鉴别出早期胆囊癌病例，手术的诊断率也有提高。从目前资料来看，在各种影像学检查方法中，仍以B超检查对胆囊癌的诊断率最高，其诊断率在80%左右。由于B超检查简便、无创、经济，20世纪80年代以来广泛应用于医学诊断中，B超检查在胆囊癌的早期诊断中积累的大量资料越来越受到人们的重视。胆囊癌BUS诊断类型被分为4型：Ⅰ 型为隆起型；Ⅱ 型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。上述分型方法目前已被做为首选方法应用于胆囊癌的临床诊断，尤其是对胆囊隆起样病变的动态观察更具有独特的优势。由于BUS易受腹壁肥厚及肠道积气等因素的影响，对早期胆囊癌的检出受到限制，若合并充满型胆囊结石或胆囊萎缩则更难判定胆囊壁情况。此外诊断的准确率与检查者的技术及B超机型也有一定的关系。内镜超声检查(EUS)采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊进行扫描，能判定胆囊壁各层结构以及肿瘤浸润的程度，有助于分期并指导手术治疗，可极大提高胆囊癌的早期诊断水平。国内少数医院已开展了此项技术。 　　CT检查技术出现后，提高了术前诊断率，尤其对肿瘤的形态、部位、大小和良恶性的判别及肝脏与淋巴结转移方面更显优势。对于胆囊癌术前分期以及确认手术可行性和其他治疗措施的选择具有重要的决策意义。胆囊癌的CT表现可分为肿块、腔内和厚壁三型。另外，螺旋CT检查借助肿瘤被造影剂染色的深浅度变化与周围脏器的对比从而获得早期胆囊癌局限性增厚图像，尤其对合并结石及胆囊萎缩改变者，该方法对观察胆囊壁的早期改变方面明显优于超声检查，弥补了超声检查的不足，应当作为继US或EUS检查之后的进一步检查方法。磁共振胆胰管造影(MRCP)无创、且不需造影剂，借助胆汁和胰液成像其图像更清晰，不受胆道梗阻与否的限制，诊断率高。 　　除上述方法外胆道子母镜可直接导入胆囊观察病变，经皮肝胆道镜检查(PTCCS)，经皮、肝胆囊双重造影(PTDCC)，B超选择性胆囊动脉插管造影等方法已有用于胆囊癌诊断的报道。因条件限制，临床上开展为数不多，一般NevinⅢ期以上病例并不需要借助该项诊断技术。直接取活检或取胆汁查找癌细胞，术中快速病理检查可提高早期诊断率，并可指导手术方法。肿瘤标志物临床广泛应用于肿瘤诊断，但迄今为止尚未发现对胆囊癌有特异性的肿瘤标志物，故肿瘤标志物检测只能结合临床具体分析，仅作为诊断胆囊癌的参考。恶性肿瘤常用标志如广谱肿瘤标志物DR-70可在20多种肿瘤患者的血液中检出，阳性率在90%以上，对肝胆肿瘤的敏感性较高。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，肿瘤相关糖链抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)在胆囊癌病例中有一定的阳性率，而且与升高程度和病期相关，对诊断有一定帮助，尤其是在术前对良恶性病变鉴别困难时可作参考。临床实践中发现检测胆囊内的肿瘤标志物较血液中更为敏感，联合检测能显著提高术前确诊率，故术前应采集胆汁做胆囊癌的检测。虽然收集胆汁属于侵入性检查，尚无法广泛应用，但可作为一种考虑，重要的是需借助现代生物学发展，深入研究开发适应于临床的新指标。 　　提高早期诊断水平是提高胆囊癌疗效的基础，一般认为，NevinⅠ或Ⅱ期的病例可归于早期胆囊癌，资料中早期患者只占到89%(62/699)，且部分还是以胆囊结石等良性病变施行手术后被病理检测证实为胆囊癌的患者。而术后观察得以长期生存者，主要是那些以良性病变行胆囊切除术后病检确诊的早期胆囊癌病例，有些中晚期病例虽然施行了扩大切除术但仍未能延长生存期，表明早期诊断是关系到胆囊癌预后的首要问题。要提高早期诊断率，需对胆囊癌高危人群进行密切监测，普及影像学检查，结合肿瘤标志物检测，重视胆囊癌前病变的诊治。胆囊癌的误诊是临床工作中不可忽视的问题，有报道的术前误诊率达27.5%(128/465)。误诊原因除了临床表现不明确外，检查方法所致的影像学检查诊断率低值得注意。误诊的1