弥漫性轴索损伤的疗效分析.docVIP

弥漫性轴索损伤54例临床分析 主任医师 解丛民 【摘要】 目的 总结弥漫性轴索损伤的临床特点、急救处理和治疗方法。方法 回顾性分析54例弥漫性轴索损伤患者临床资料。结果 存活28例，死亡26，死亡率（ 48.14%，26／54），无植物生存，重度残疾11例，轻度残疾9例，Ⅴ级：恢复良好8例。结论 重视早期诊断、急救处理、早期手术减压、采取综合性治疗措施可改善患者的预后。 【关键词】 弥漫性轴索损伤；临床特点；综合性；治疗 我们总结2000年1月至2008年1月间共收治的弥漫性轴索损伤患者54例，现报告如下。 资料与方法 一般资料 本组男43例，女11例。年龄14~76岁，平均34岁。其它资料见下表： 表 临床资料 致伤原因 GCS评分 瞳孔变化 合并伤与并发症 CT和MRI 交通伤 坠落伤 打击伤 压砸伤 3-5分 6-10分 11-15分 一侧散大 双侧散大 颅内继发伤 其他部位损伤 伤后并发症 蛛网膜下腔出血 脑室出血 弥漫性脑肿胀 脑底池缩小或消失 32（例） 14（例） 4（例） 4（例） 21（例） 27（例） 5（例） 18（例） 5（例） 16（例） 8（例） 26（例） 34（例） 5（例） 6（例） 12（例） 治疗方法 全部病人均采取综合性治疗措施：迅速急救，确保呼吸道通畅、及时吸氧，早期纠正循环紊乱，选择必要检查、尽早明确诊断，需手术者，及时手术解除脑受压；保守治疗者，立即送ICU监护与救治：针对病情，实施个体化治疗，伤后早期应用尼莫地平，昏迷病人预防性气管切开，积极纠正呼吸循环紊乱，选择性进行止血、脱水、预防感染等治疗，加强全身支持疗法，早期鼻饲保证能量供应，适当补充水、电解质、纠正酸碱失衡，降低高血糖，实施脑保护，给予神经营养药物，病情一旦稳定，及早采取高压氧结合针灸、理疗等手段行康复治疗。 疗效评定 格拉斯哥预后评分（GOS） Ⅰ级：死亡，Ⅱ级：植物生存，Ⅲ级：重度残残，Ⅳ级：轻度残疾，Ⅴ级：恢复良好。 结果 Ⅰ级：26例，Ⅱ级：无，Ⅲ级：11例，Ⅳ级：9例，Ⅴ级：8例。 讨论 弥漫性脑损伤(DBI)是一类较严重的脑组织损伤，伤残和死亡率很高，也是临床救治的重点和难点[1,2]。DBI是神经外科常见急症之一，它主要包括弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损害、和弥漫性血管损伤等四种类型[1,2]。结合本组弥漫性轴索损伤病人的临床资料，总结如下： 性别与年龄 本组男43例，女11例。年龄14~76岁，平均34岁。男性多于女性，青壮年多见。 致伤因素 交通伤32例，坠落伤14例，打击伤4例，压砸伤4例。多发于交通肇事伤，其次为坠落伤。 合并伤 颅内继发伤16例，其他部位损伤8例。弥漫性轴索损伤患者合并伤较多，伴有意识障碍，需注意全身体格检查，以防漏诊。 致伤机理 目前多数学者认为：当头部受到强大的外力作用后，产生旋转加速度，进而使脑组织内产生一定的剪力，造成脑胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、小脑、内囊、基底节区神经轴索集聚区的损伤，临床上意识障碍是典型表现[3]。所谓‘弥漫施力、瞬间作用、旋转效应’。 影像学特点 CT表现脑白质和脑灰质交界处有小出血灶、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑肿胀致脑室和脑池受压变小等； MRI诊断灵敏性优于CT，在相应部位有散在的较小异常信号灶。CT表现与临床症状不成比例为本病的特征，即症状很重，但CT表现轻微。急诊病人首先CT检查，病情稳定后行MRI检查进一步确定诊断。 临床处理 采用综合性治疗措施：① 重视急救处理 迅速采取维持生命体征的必要措施，包括制止活动性出血解除呼吸道梗阻，给予气管插管、吸氧，对有休克者给予补液、抗休克治疗，采用心电和血压监护等。同时行头颅CT检查及必要的全身检查，不遗漏合并伤并做相应的处理。对无手术指征者，送ICU监护与救治；对有手术指征者，及时开颅手术，解除脑受压[4]。我们体会：尽快改善病人的缺氧状态，尽早行气管切开，及时清除口、鼻腔分泌物和积血，确保呼吸道通畅，必要时行呼吸机辅助呼吸，充分供氧或过度换气，能有效地防治脑及心、肝、肾等重要脏器的缺氧，从而降低患者死残率。②早期手术减压 迅速解除脑受压是成功治疗的前提：弥漫性脑损伤(DBI)合并颅内出血、脑肿胀、脑脊液循环障碍常引起ICP增高、发生脑疝，这是导致患者死亡的主要原因。对DBI患者除应用综合性治疗脑水肿措施外、还应早期清除颅内血肿和挫裂伤灶迅速解除脑受压。手术指征为：DBI合并颅内血肿（30ml），或存在脑水肿导致中线结构明显移位；CT或MRI显示弥漫性脑肿胀、环池消失、患者深昏迷或脑疝危象[4]。参考上述标准，我们体会：大多数DAI患者无需开颅手术，但对合并颅内血肿或水肿导致颅内压增高造成中线结构移位显