直肠癌术后吻合口瘘的防治.docVIP

直肠癌术后吻合口瘘的防治 武警江西省总队医院外一科 王学闽 （南昌市迎宾北大道808号，邮编330030，手Emal:jxwangxuemin@163.com） 摘要 目的 探讨直肠癌术后吻合口瘘的防与治。方法 综合国内外文献与本人的体会。结果 吻合口瘘与肛缘的距离正相关、吻合口的张力、伴随疾病等。结论 重视预防、早期发现、恰当治疗是关键。 关键词 直肠癌术 吻合口瘘 预防与治疗 吻合口瘘是低位直肠癌术后常见并发症之一，国外报道吻合口瘘发生率4~25%，国内报道5~10%。重视预防、早期发现、恰当治疗是关键。 原因 1.局部因素：⑴吻合口位置：吻合口位置越低，瘘的发生几率越高，Pakkastie报道134例，吻合口距肛缘均7cm，瘘的发生率11.94%，认为。Drtry报道吻合口5cm者发生率11.4%，而5cm者2.2%，考虑远端直肠血供较差，手工操作困难，吻合器虽便利但有一定难度，加之吻合口的张力，男女性骨盆的差异。⑵吻合口血运：在TME术中，要求完整切除直肠系膜5 cm，肠管的距离2cm，降低了远端直肠血供，低位的吻合口又靠近肛管，直肠上动脉、侧韧带的血供、子宫阴道或男性膀胱之间的吻合支已完全切断，吻合器旋紧对局部血管内皮损伤。⑶吻合口张力：Karanjia报道游离和不游离结肠脾曲，吻合口瘘发生率分别为9%和22%。⑷两吻合口端直径：术前有梗阻症状，发生瘘的几率14.3~24%。⑸术后远端梗阻：肠管痉挛或耻骨直肠肌肥厚导致肠腔内压力增高。⑹局部感染：肠道准备不充分、术中污染、术后引流不畅、盆底积液积血等，直接导致吻合口及周围感染。⑺电凝损伤。⑻引流管应用不当。 2.全身因素：⑴营养状况：肿瘤患者常伴消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏，术后影响组织修复和机体免疫功能。⑵伴随疾病或服激素类药物：糖尿病、肝硬化等。 周灿综合国内19篇相关文献，总结直肠癌术后吻合口瘘的高危因素：年龄≥60岁，男性，糖尿病，术前放化疗，肿瘤距肛缘7cm，Dukes C或D期，恶性程度及急诊手术。 治疗 1.手术治疗：下列情况应积极准备行结肠或末端回肠造瘘。⑴全身中毒症状明显，术后5-7天体温升高或术后持续高热，伴白细胞和中性粒细胞升高。⑵弥漫性腹膜炎体征。⑶原引流管已拨除或脱落，局部处理困难。⑷感染引起大出血者。 2.非手术治疗：症状较轻，无腹膜炎体征，吻合口在腹膜返折以下。处理：早期使用有效抗生素，保持引流管通畅，生理盐水加甲硝唑低压冲洗。对肠功能恢复者可进少量无渣流质，促进肠黏膜功能，防止细菌异位。并可口服思密达，促进大便收敛。辅以肠外营养支持。 预防 1.进食或禁食：以往对结直肠肿瘤术后均采用禁食预防吻合口瘘。近研究表明，无论术前或术后，禁食5-7天者肠黏膜将发生萎缩，肠屏障功能减退，可导致细菌或毒素异位。吴肇汉等认为直肠肿瘤术吻合口位置低，在实施肠内营养时不必顾虑对吻合口造成瘘的影响，完全可在术后早期进食流食，改善患者营养。 2.精细操作：术中操作精细，要充分游离左半结肠，减少吻合时的张力。结扎肠系膜下动脉时，要注意保护左结肠动脉升支，以保证边缘动脉构成的血管弓供血。手法缝合时要注意针距及线结松紧度。盆底腹膜化时要注意清除积血和缝合确切，有利于一旦发生瘘时，为非手术治疗提供条件。 3.正确与通畅的引流：肛门内放置引流管，以缓解肠内压力。盆底双套管引流从肛旁引出，以利引流通畅。 4.熟练吻合器和电刀的使用：吻合器应灵活选择合适的口径，不拘一格。旋转松紧度要合适、快速击发以缩短吻合器对肠管的压榨时间。缓慢旋转退出、防吻合口撕裂，必要时可行手工加固。电刀根据不同组织调节功率、减小周围组织灼伤。 5.肛门内注气试验或亚甲蓝显影法：肛门内注入空气，观察有无气泡或肛门内注入亚甲蓝，观察吻合口外有无染色。 6.预防性造瘘或肠道暂时阻断法。