急危重症-第四章 重症监护.docVIP

第四章 重症监护 第一节 ICU的设置与管理 ICU：是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。 ICU设置 （一）ICU模式 专科ICU ,部分综合ICU 综合ICU-代表全院最高水平。 （二）ICU规模 床位设置：一般以8-12张较合理，面积不小于20m2 监护站设置：在所有病床的中央地区。 人员编制：医生：床位=（1.5-2）：1 护士：床位=（3-4）：1 ICU管理 ICU的基本功能： 1有心肺复苏能力 2有呼吸道管理及氧疗能力 3有持续性生命体征监测和有创血流动力学监测的能力 4有紧急作心脏临时性起搏能力 5有对各种检验结果做出快速反应的能力。 6有对各个脏器功能较长时间的支持能力 7有进行全肠道外静脉营养支持的能力 8能够熟练的掌握各种监测技术和操作技术 9在病人转送过程中友生命支持的能力。 三ICU感染控制 ICU病房应设单间用以收治严重创伤 限制人员出入 严格更衣，换鞋制度 养成勤洗手习惯 保持创面，穿刺和插管部位无菌 力求使用一次性医疗护理用品 严格执行消毒隔离制度： 严格控制细菌菌落数 空气200cfu/m3 手或物体表面5cfu/.m3 第二节危重病人监护 监护分级： 一级监测：适用于连个以上脏器衰竭病人 1连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压 每8小时测心排出量 2每小时测呼吸频率 3.每小时尿量及比重，每4-6小时总结一次出入量。 4每12个小时查血糖，血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规，BUN和血肌酐。 5每4-6小时测一次体温，必要时可连续监测。 第三节 监测技术 一．血流动力学监测 适应症：各科危重病人 ，如创伤，休克，呼吸衰竭和心血管疾病，以及心胸，脑外科及较大而复杂的手术。 心率监测 正常值：60-100次/分。小儿心率较快，老年人心率较慢 临床意义： 判断心输出量，等于每博输出量与心率的乘积。 求算休克指数： 休克指数=HR/SBP 血容量正常时，两者之比等于0.5，休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50% 估计心肌耗氧： RPP（反映心肌耗氧）=HP*SBP 正常小于12000 大于12000提示心肌氧耗增加。 动脉呀监测 影响血压的因素：包括心排血量，循环血容量，周围血管阻力，血管壁的弹性和血液粘滞度。 测量方法： 无创血压监测 和 动脉穿刺插管直接测压法 血压监测的临床意义 平均动脉压MAP=舒张压DBP+1/3脉压=（2DBP+收缩压SBP）*1/3 （三）中心静脉压监测（CVP） 指胸腔内上，下腔静脉的压力。 组成成分：右心室充盈压，静脉内血容量，静脉收缩压和张力，静脉毛细血管。 CVP高低，主要反映右心室前负荷和血容量。 正常值：5-12cmH2O 临床意义：小于2-5 表示右心充盈不佳或血容量不足 大于15-20 右心功能不良 注意事项： 1判断导管插入上，下腔静脉或右心房无误。 2将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线。 3确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血，空气，管道无扭曲等。 4测压时确保静脉内导管通畅无阻。 5加强管理，严格无菌操作。 影响CVP的因素：病理因素，神经因素，药物因素，麻醉插管和机械通气，其他。 并发症及防治：感染（2-10%），出血和血肿，其他。 肺动脉压监测 1.监测肺动脉 压PAWP 可间接用于监测左心功能。 2.适应症：急性呼吸窘迫综合征并发左心衰，循环功能不稳定病人，区分心源性肺水肿。 3.监测方法： 漂浮导管 用于测量右房压或CVP 选择右侧颈内静脉 插入15-20CM 可进入到右心房。 注意事项： 导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一节分支。 漂浮导管前段最佳嵌入部位，应在肺动脉较大分支。 呼气末测PAWP 注射液的温度与受试者体温的温差应》10度，通畅采用0-4度冰盐水。 并发症治疗：心率失常，气囊破裂，血栓形成和栓塞。肺栓塞，导管扭曲，打结或顺伤心内结构和导管则断，肺出血和肺动脉破裂。 临床意义： 评估左右心室功能，指导治疗，选择最佳的PEEP，确定漂浮导管位置。 （五）心排出量监测 反映心泵功能的重要指标。 测定方法：温度热稀释法：是判断心功能的金标准。 心排出量CO CO=SV*HR 4-8 心脏指数CI CI=CO/BSA 2.8-4.2 每博量SV SV=CO*1000/HR 60-90Ml 二．心电图监测 （一）临床意义： 1技术发现和识别心律失常 2.心肌缺血或心肌梗死 3.监测电解质改变 4.观察起搏器的功能 （二）监测方法 种类：心电监护系统，动态心电图检测仪，遥控心电图检测仪。 综合I导联：正极放在左锁骨中点下缘