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安徽省口腔学会会员入会申请表 基本资料 (“﹡”者为必填项目） ﹡姓 名： ﹡性别：□男 □女 民族： 党派： 出生日期： 年 月 日 ﹡身份证件类型：□居民身份证 □其他证件 （身份证号作为查询、识别唯一标记，请务必填写！） ﹡证件号码： 最终学历：□博士 □硕士 □本科 □大专 □中专、高中 职 称：□教授 □主任医师 □副教授 □副主任医师 □讲师 □主治医师 □助教 □住院医师 □医师 □助理医师 □主任技师 □主任护师副主任护主管护师护师护士 医师执业证书证书编号： 专业特长： □牙体牙髓病学颌面外科修复学正畸学儿童口腔医学颌面口腔种植牙周预防黏膜病口腔麻醉学口腔病理学全科口腔医学 联系人：安徽医科学口腔医学院科教办 电话： 电子邮箱：@  申请人签名： 申请时间：20 年 月 日 此表复印有效。为保信息准确，请用正楷填写，或于电脑上填写后再打印、提交。 凡加入本学会的会员，本学会负责同时办理中华口腔医学会会员工作，中华口腔医学会与