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宁波工程学院出国（境）交流、交换学习申请表 申请编号： 申请日期： 学生基本信息 姓名： 性别： 照片 出生日期 手机号码： 护照号码： 学号： 身份证号码： 电子邮箱 所在学院、专业、班级 家庭住址： 校内任职： 社会任职： 外事联络员老师姓名及联系方式： 学生学习与获奖情况 班级成绩排名 年级成绩排名 专业课平均分 英语成绩 大学英语证书 □ 四级 □六级 托福或雅思成绩 获奖情况 个人特长及爱好： 以往实习/工作/社会活动经历： 家庭基本情况 家庭联系人： 身份证号码: 联系人电话： 联系人与本人关系： 家庭情况 家庭成员 姓名 出生日期 工作单位 职 务 联系方式 父 亲 母 亲 交流与交换项目情况 交流、交换学校名称： 是否能够独自承担全部费用： □ 是 □ 否 项目性质： □交流 □交换 □出国升学 □带薪实习 □专业实习 出国（境）起止日期： 以往出国出境情况 以往受资助情况 自身优势及出国（境）预期目标： 家长意见 签字： 外事联络员意见 签字： 所在学院意见 签字：（盖章） 外事处意见 签字：（盖章） 本人承诺以上情况属实：（签字） 备注：身份证、学生证、护照复印件 本表一式三份，学生、学院、外事处各执一份。