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《中华物理医学与康复杂志》 海特金路捷康复基金项目申请书 项目名称： 申 请 人： 申请单位： 通讯地址： 联系电话： 申请日期： 海特金路捷康复医学科研基金管理委员会 制 简 表 填 写 要 求 一、简表内容： 请逐项认真填写完整，采用国家公布的标准简化汉字。 二、部分栏目填写要求： 1.项目名称——应确切反映研究内容，最多不超过25个汉字（包括标点符号）。 2.申请金额——项目申请资助额度分为三个档次：1.0万元、2.0万元和3.0万元。填写中请以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。 3.起止年月——起始时间从申请的次年元月1日算起，期限两年。 4.项目组其他主要成员——必须是在项目组内对学术思想、技术路线的制定、理论分析及对项目的完成起主要作用的人员。 一、项目简要信息 项目信息 项目名称 研究类别 基础研究 基础应用研究 临床应用研究 研 究 起止年月 至 申请金额 万元 项目申请人 姓名 性别 出生年月 民族 学位 职称 研究领域 通信地址 邮编 电话 传 真 E-mail 依托单位信息 依托单位 名称、地址 邮编 联系人 电话 邮箱 项目组成员信息 姓 名 出生年月 专业技术职务 工作单位 项目中的分工 签名 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 研究内容和意义 摘 要 关键词（最多5个，以分号分开） 二、立论依据 研究项目的科学依据（国内、外现状分析及本研究的科学假说、研究意义等，请附主要参考文献） 三、研究方案 研究目标、研究内容和拟解决的关键问题： 拟采取的研究方法和技术路线及其可行性分析： 研究进度规划与预期成果： 四、经费预算 支 出 科 目 申请金额 计 算 根 据 及 理 由 合计 五、研究基础 1.前期工作基础 2.工作条件 3.申请者和项目组主要成员业务简历 六、推荐意见 推荐意见（申请者不具备高级专业职称的，须由两名同行高级专业职务或职称的科技人员推荐。） 推荐人（签章） 职务（或职称） 专业 单位（盖章） 推荐人（签章） 职务（或职称） 专业 单位（盖章） 七、申请人承诺 本人保证本申请书所涉内容全部属实。如获资助，本人将遵守“海特金路捷康复基金”的相关管理规定，确保认真实施和完成研究计划并提供书面研究总结；保证本项目研究相关论文中标注“由海特金路捷康复基金资助”字样，并且向海特金路捷康复基金委员会提供相关出版物抽印本。 申请人（签章） 年 月 日 八、依托单位意见 （请就申请人资质、申请书内容真实性、能否在项目所需人力/物力及时间上予以保证等作出说明） 依托单位公章 日期 九、项目整体审核意见 1. 专家委员会评审意见 （项目先进性、科学性、实用性、可行性如何？是否建议予以资助？） 专家委员会负责人（签章） 年 月 日 2. 海特金路捷康复科研基金委员会意见 基金委主任委员（签章） 年 月 日 备 注