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附：1.定点医疗机构申请表 2.定点零售药店申请表 3.“两定”服务机构变更申请表 云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 定点医疗机构申请表 统筹地区名称 申 请 单 位 申 请 时 间 玉溪市人力资源和社会保障局制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、提交本申请表时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》； （二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)； （四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图； （五）从业人员花名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）； （六）卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册、执业医（药）师资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证（全科医师证）； 人力资源和社会保障行政部门执法年度审验证及其它材料； （八）单件（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单； （九）开展住院业务的医疗机构还需提供卫生行政部门作出的等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况； （十）税务登记证（营利性医疗机构提供）、收费许可证； （十一）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、门诊人均医疗费用、住院人次、人均住院天数、平均人次均住院费用、日均住院费用等）； 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请表》后，并装订成册。 单位名称 机构代码 法定代表人 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 (申请单位印章) 法定代表人签字 年 月 日 县区人力资源 社会保障审查意见 (印 章) 年 月 日 市人力资源社 会保障审批意见 (印 章) 年 月 日 医疗机构情况表 市 (县／市区) 乡(镇) 医院(门诊部／卫生院／所／室) 单位编码： 1．基本情况调查： 1．1．职工总数 其中：卫生技术人员： 其中：医师数： 管理人员： 工勤人员： 1．2．床位数： 其中：干床数： 1．3．万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0) CT： 台；MIR： 台；彩超： 台； X光： 台；B超： 台； 生化仪： 台；TCT：