1江门市工伤保险定医疗机构申请书-附件1-.docVIP

附件1： 江门市工伤保险定点医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请时间： 江门市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由当地人力资源和社会保障（社会事务）部门负责填写。 四、医疗机构向当地人力资源和社会保障（社会事务）部门提交申请书时，要附加以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件； （二）在职人员名册汇总表以及应参加社会保险情况的资料原件； （三）工伤保险业务分管领导和专职管理人员名单原件； （四）人力资源和社会保障（社会事务）部门确定为基本医疗保险定点医疗机构的有效证明。 申请成为工伤康复定点医疗机构的，应向江门市人力资源和社会保障局提出申请，同时还须提供广东省工伤康复专家委员会对工伤康复协议机构评审的合格意见。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 工伤保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫 生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审批部门意见 （审核单位印章） 年 月 日