医疗机构诊疗科目申表.docVIP

医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注 01． 口07．0口02． 口07．0603. 内科 口07．03．07．03．口07．03．口07．03．口07．03．口07．03．口08．03．口08．03．口0．03．口0．03．口0．03．口0．04. 外科 口0．04．09．04．09．04．09．04．09．04．09．04．09．04．09．04．．04．．05． 口11．05．．05．．05．．05．05．．05．．06．．06．．06．．06．．06．．06．．06．07．．07．．07．．07．．07．．． 口14． 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ． 口口．口．．口．．口．．口．．口．．口．. 08 其他 口． 口．．口．．口．．口．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 登 记 号 （医疗机构代码） 申请增加科目及代码： 法定代表人（章）： 科室负责人： 联系电话 填表时间： 年 月 日 二、人员情况 职称结构 总计人数 （××）科卫生技术人员 其他 医生 护士 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初 级 职称 合计 高 级 职称 中 级 职称 初 级 职称 合 计 高级职称 中 级 职称 初级职称 学历结构 总计人数 博士 硕士 学士 专科及其他 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本专 业时间 三、（××）科场地、设备情况 （一） 场 所 情 况 独立病区 个 床位数 张 总面积 平方米 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 独立门诊 个 总面积 平方米 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 （二） 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台 数