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复旦大学附属中山医院
购置50万元及以上设备
可行性论证表
参照卫生部《卫生部预算管理医院医学装备管理实施办法》,凡申请购置50万元人民币(7.5万美元)及以上的设备必须详细填报此表;50万元人民币以下、1万元人民币以上的设备,填报《设备购置可行性申请表》、《购置万元以上仪器设备论证表》。
项目基本情况
设备名称 数 量 申请部门 存放地点 申 请 人 保 管 人 总 金 额 经费来源 填 表 人 填表日期
甲、乙类大型医疗设备装备配置许可情况 【设备科填写】
设备类型 □甲类 □乙类 □其它 市卫计委同意装备批文
各级签审意见
使用部门负责人 设备科长 总会计师 分管院长 院长 见《院务会议讨论重大经济管理事项记录》 设备选型
候选机型1 生 产 商 型 号 特点、优势:
缺陷、不足:
候选机型2 生 产 商 型 号 特点、优势:
缺陷、不足:
候选机型3 生 产 商 型 号 特点、优势:
缺陷、不足:
选型关键技术指标要求【注意适用、适宜、合理配置的原则】 可行性论证
设备简介与主要用途(含医疗、科研、教学等领域) 设备购置的必要性(含购置的迫切性、功能配置的合理性) 项目可行性(含安全性、先进性、国内外使用情况,以及科室的特色、发展规划等) 社会及经济效益分析(含设备预期使用量) 使用人员及资质情况(姓名、职称、医师执业资格证号、护士执业资格证号、大型设备上岗证号等) 配套条件
房屋:
水电:
空调:
气体:
放射性防护、排污:
培训计划:
维修、配件供应情况:
其它特殊要求:
专家论证
参加论证专家名单(签字):
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