江门市基本医疗保险定病种门诊专用证登记表.docVIP

江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 申请日期： 年 月 日 个人参保号 　 姓名 　 性别 　 身份证号 　 工作单位 　 年龄 家庭住址 　 联系人 　 联系电话　 本人 申请 本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。 申请人（签名）：  年 月 日 医院 鉴定 意见 病人简要病史： 相关检查： 经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。 鉴定医生（签名）： 　 年 月 日 医务科意见： 　 盖章： 年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 审核意见： 审核人： 年 月 日 专用 证签 领情 况 签领人(代签领人)签名: 年 月 日 复核意见： 复核人： 年 月 日 【反面】 填 表 说 明 一、病种名称： 基本医疗保险门诊特定病种 1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 2、慢性肾功能不全（需透析） 3、高血压Ⅱ期以上 4、糖尿病 5、肝硬化（失代偿期） 6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血） 7、再生障碍性贫血 8、精神病（精神分裂症） 9、系统性红斑狼疮 10、肺结核活动期间 11、类风湿关节炎 12、器官移植抗排异 13、冠心病 14、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 15、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期） 16、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间） 17、慢性肾功能不全（不需透析） 18、帕金森病 19、慢性阻塞性肺气肿 20、癫痫 21、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童) 上表中病种名称1-11和21为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围，病种名称1-20为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。 二、办理登记手续须附以下资料： （一）本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病（含城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间特定病种须经专科医院鉴定； （二）《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件； （三）本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保卡。 三、以上复印件须用A4纸复印。 四、本表一式一份，由社会保险经办机构存档。