南海市基本医疗保险定门诊.docVIP

南海市基本医疗保险特定门诊管理办法（试行） 第一条 根据《南海市职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条 基本医疗保险特定门诊是指：参保人患有本办法所列的病种时（详见附件），可以申请在门诊治疗，经南海市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）核准后，其费用可按限额标准和比例规定纳入统筹基金支付范围。 第三条 参保人如患有本办法所列的病种并要求在门诊治疗时，须提供由主诊医生出具的疾病证明书、相关的检查报告单及其复印件到所属镇、区的社会保险办事处（以下简称社保办），填写《南海市基本医疗保险特定门诊申请表》。市社保局在参保人申请之日起5个工作日内作出审核意见，参保人按核准的病种和医院在门诊治疗。 第四条 参保人发生的特定门诊医疗费用，按《广东省基本医疗保险药品目录》、《南海市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》剔除自付费用后，余额由统筹基金按在职人员75%、退休人员80%支付。因慢性肾功能衰竭的透析治疗，则由统筹基金按在职人员85%、退休人员90%支付。 第五条 参保人患有两种以上特定门诊病种疾病时，其保险年度内基本医疗费限额标准按其中最高的一种确定。与特定门诊病种疾病诊治无关的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围。 第六条 结算办法：自核准月份起，其特定门诊医疗费用先由个人垫付，然后持社保卡、门诊病历、处方（或处方复印件）及其收费收据（有检查的需提供检查报告单或检查报告单复印件及其收费收据），每月到所属社保办核实结算一次。 第七条 超过特定门诊有效期限，参保人享受特定门诊的资格自动终止。需要继续门诊治疗的，必须重新办理申请手续。 第八条 未申请或申请未获核准的特定门诊医疗费用由个人自付，不得纳入统筹基金支付范围。 第九条 本办法从2002年1月1日起实施。 附件：南海市基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准 ? 南海市基本医疗保险特定门诊 病种目录及基本医疗费限额标准 病种名称及治疗项目 基本医疗费限额标准（按一年计） 帕金森氏综合症 4500元 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎 肝硬化（失代偿期） 合并心、脑、肾等并发症的糖尿病 各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级） 高血压病2期以上（含2期） 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症 慢性肾炎 肾病综合征 恶性肿瘤（非放疗、化疗治疗） 体外震波碎石 恶性肿瘤（放疗、化疗） 15000元 肾脏、肝脏、心脏置换术及骨髓移植术后（药物治疗） 30000元 慢性肾功能衰竭的透析治疗 30000元 注：特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月数