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东南大学附属中大医院
社会化住院医师培训学员申请表
申请表编号：
姓 名 性 别 出生年月 贴照片处 政治面貌 民 族 籍 贯 电子邮箱 紧急联系人 联系电话 身份证号 外语水平 手机号码 最高学历 最高学位 申请类别 申请培训阶段 □住院医师阶段 □专科医师阶段 是否服从调配 申请培训专业 是否单位委培 委培学员填写 选送单位 医院等级 单位地址 单位联系人 联系人电话 是否递交在职证明 是否递交委培公函 高等教育经历 起止年月 毕业院校 专业 毕业后学历学位 获奖与社会工作 工作经历 起止年月 工作单位 科室 获奖与社会工作 是否取得执业医师资格 备注 提交申请表时请附：1.身份证复印件一份；2.应届生：毕业生就业推荐表和成绩单原件及复印件一份；往届生：毕业证书及学位证书原件及复印件一份；研究生应同时提交本科和研究生学历、学位证书原件及复印件各一份；3.医师资格证书与医师执业证书原件及复印件各一份（如果有）；4.委培学员在职证明及单位委培公函。5.已参加住院医师培训的记录等（如果有）
地址：南京市鼓楼区丁家桥87号 东南大学附属中大医院科教处 邮编 210009
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