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中山大学中山医学院动物实验室 实验动物福利伦理审查申请书 课题名称： 项目来源： 项目负责人： 单位： 职称： 联系电话： 邮箱： 项目执行人 联系电话 邮 箱 本实验室实验动物使用许可证号：SYXK（粤）20-0107 拟实验时间: 年 月 日 至 年 月 日 此前申请审查的项目名称和审查批准号，如与本次申请审查的项目重复或类同，请说明。 本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号： 实验动物 来源： 品种品系： 等级：SPF级（ ） 普通级（ ） 数量： 只 （♀ 只；♂ 只） 实验目的、意义及其可行性依据 实验具体步骤及过程 实验动物饲养情况 在本实验室饲养的SPF级实验动物，均严格按国家实验动物法律法规进行，享有5大自由，给予经钴-60照射灭菌的全价鼠料，饮用水为自来水经高压蒸汽消毒灭菌处理，垫料经高压蒸汽消毒灭菌后使用，且灭菌后使用不超过七天。 需繁殖的小鼠再适当补充维生素、蛋白质和脂类营养：补充鸡蛋和葵花籽，每周各2次。 动物实验设计 实验分组（分组情况、组数、每组的动物数 给药方式：灌胃（ ） 皮下（ ） 腹腔（ ） 静脉（ ） 其他（ ） 如其他，请注明： 处死方式：颈椎脱臼（ ）过量麻醉（ ） 其他（ ） 如其他，请注明： 尸体处理方式：无害化处理（ ）其他（ ）， 如其他，请注明： 实验设计中体现“3R”原则 替代： 减少： 优化： 声明：我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。 声明人签（章）： 年 月 日 申报单位意见： 主管领导签（章）： 年 月 日 填表说明： 1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。 2、需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。 受理编号：