参保人员门诊慢性病入申请表-芜湖市城镇职工医疗保险.docVIP

芜湖市城镇职工医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 编号： 医保中心受理时间： 姓　名 性别 人员类别 (近照) 身份证号码 联系电话 单位名称 选择定点零售药店名称 选择定点医疗机构名称 申 请 病 种 □慢性肾功能不全尿毒症期 □组织器官移植术后抗排异治疗第一年 □器官移植术后抗排异治疗第二年 □器官移植术后抗排异治疗第三年 □器官移植术后抗排异治疗四年及以上 □恶性肿瘤门诊放、化疗 □恶性肿瘤放化疗后的延续治疗 □慢性再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 □慢性活动性肝炎 □肝硬化失代偿 □冠心病支架置入术后的维持治疗 □冠心病 □慢性胰腺炎 □慢性肾功能不全（氮质血症期） □类风湿疾病 □脑血管意外恢复期 □慢性肺源性心脏病 □慢性心功能不全 □心律失常 □帕金森病（帕金森综合症） □高血压（II期、III期） □糖尿病 □结核病（活动期） □精神病 □前列腺增生症 □麻风病 □慢性盆腔炎 □慢性前列腺炎 □慢性萎缩性胃炎 □肠粘连 定 点 医 疗 机 构 意 见 认定慢性病名称： 确认依据： 科别： （副）主任医师签字： 　 医保办（盖章） 年　　月　　日 医 保 中 心 意 见 专 家 组 意 见 经办人 说明：1、此表一式二份，由市医保管理中心、各医疗机构医保办或参保单位负责发放。市医保中心审核、受理后返还参保人员一份。 　　　2、参保人员进行准入认定及申报送件时需携带此表，并附与申请病种相关的近壹年内住院或门诊病历、相关检查报告单、身份证原件及复印件、医保证、医保IC卡及两张一寸照片。专科疾病需到市属相应专科医院进行认定。患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。 3、申请门诊慢性病的参保人员限选两家定点医疗机构和一家定点零售药店就诊、购药，选定后原则上壹年不变。 　　　4、领取《就诊卡》时需携带本表返还联、本人身份证，由他人代领者还需携带代领人身份证。 5、门诊慢性病申报及慢性病就诊卡发放窗口对外办理时间为：每周一至周三全天，周四、周五上午。