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城乡居民医疗保障参保人员外伤经过调查核实确认表
参保人姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 医保卡号码 户籍地址 慈溪市 镇（街道、开发区） 村（社区居委） 外伤经过（联络员填写）：
在 年 月 日，参保人 因 造成外伤，
经 医院诊断为 疾病。经过详细的调查核实，本次外伤确有（ ）无（ ）第三者造成。 参保人或
委托人承诺 以上情况属实，如有不符，本人愿意承担一切责任。 签字： 村（社区居委）调查确认意见：
居民医保联络员签字：（公章）
联系电话：
年 月 日 医管中心核实意见：
（公章）
年 月 日 备注：1、合作医疗保障联络员应对参保人外伤经过认真调查核实，详细填写，来医管中心审核时请随带初诊病历及病人身份证。
2、工伤，自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为，以及由于参保人家属的故意行为所造成的伤害等均不属调查和补偿范围。
3、结报时须提供发票原件或经保险公司盖章的发票复印件，由各结报服务点上报。
4、因第三者造成参保人伤害，如交通事故等，结报时应同时提供调解协议书、责任认定书、法院判决书或相关部门证明书。
5、参保人或委托人在承诺栏签字后，须同时附签字人身份证复印件，由各结报服务点上报。
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