附件3：四川大学华远程医学中心-华西第二医院远程医学分.docVIP

附件3：四川大学华西远程医学中心/华西第二医院远程医学分中心远程会诊咨询调查表 远程会诊咨询调查表（一） （医生填写） 申请会诊医院名称： 申请会诊医生职称： 会诊咨询时间： 申请会诊医生亚专业： 会诊咨询病人姓名： 华西第二医院咨询科别： 填表日期： 华西第二医院咨询医生： 为了改进我们的工作，保证远程会诊咨询的服务质量，我们需要你们真实的反馈意见，请你们认真判断最相近的答案后再进行选择，以便于我们能得出正确的调查结果。 说明：数字的大小，代表满意程度的高低，数字10表示【极满意】，数字1表示【极不满意】根据您的实际感受，在适当的□内打√ 请您对本次会诊咨询的医生安排给予评价； 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 如您觉得不甚满意，请选择：（可多选） 职称过低………………………………………..…...……□ 诊疗水平欠佳………………………….………..…..……□ 医生态度欠佳………………………….………….…...…□ 时间安排不及时………………………….………....……□ 其他（请说明原因） 请您对本次会诊咨询医生的态度给予评价： 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 如您觉得不甚满意，请选择：（可多选） 语气生硬……………………..…………………………..□ 交流技巧欠缺…………………..........................………..□ 衣冠不整…………………………………………………□ 指责我们…………………………………………………□ 会诊咨询过程中肢体动作不雅…………………………□ 其他（请说明原因） 三、请您对本次会诊咨询的时间安排给予评价： 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 如您觉得不甚满意，请选择：（可多选） 时间过早，8：00以前会诊…………………………..….□ 时间过晚，18：00以后会诊…………………………….□ 医生迟到，等候时间过久………………………..……....□ 其他（请说明原因） 四、请您对本次会诊咨询的结果给予评价： 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10□ 如您觉得不甚满意，请选择：（可多选） 讲解不够详细………………………….…………….…..□ 未解决实际问题………………………………..………..□ 未获得有益知识……………………….…………….…..□ 未提出下一步可操作性建议…….………………….…..□ 其他（请说明原因） 五、建议需要我们改进的方面？