无锡市职工补充医疗险门诊慢性病诊断证明.docVIP

无锡市职工补充医疗保险门诊慢性病诊断证明 姓名 　 性别 　 年龄 　 个人代码 参保人员身份证号码 　 　定点医疗机构 门 诊 慢 性 病 （一） 疾病名称 　 诊断科室 诊断依据： 鉴定医师签名 年 月 日 门 诊 慢 性 病 （二） 疾病名称 　 诊断科室 　 诊断依据 鉴定医师签名 年 月 日 鉴定医疗机构意见： 盖章： 年 月 日 社保中心经办意见： 签名： 年 月 日 填表说明： 1、 门诊慢性病仅由享受无锡市职工补充医疗保险人员填写，门诊慢性病是指：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、慢性肝炎（甲肝除外）、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）、慢性支气管炎（含支气管哮喘）、慢性肾炎（含肾功能不全）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。 2、门诊慢性病鉴定医疗机构为：市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、解放军第101医院、市传染病医院（限慢性肝炎）、市妇幼保健院（限妇科、乳房恶性肿瘤）、市江原医院（限糖尿病、甲状腺癌）。 3.本表一式三份，第一份由医疗机构留存，附相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告、近期出院小结等），第二份由市社保中心留存，第三份由参保人员留存。