中医骨病学骨关节感染.docxVIP

骨关节感染 第一节概述 骨与关节感染性疾病中包括一般化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等；引起的感染和特殊化脓性细菌，如麻风杆菌、结核杆菌、布氏杆菌等引起的感染。同时也包括螺旋体、寄生虫、霉菌、病毒等所引起的感染导致的急、慢性骨与关节的感染性病损。属骨伤科常见病、多发病，应引起足够重视。 骨关节感染属中医学“骨痈疽”范畴，中医古代文献多有记载，如《灵枢·刺节真邪论》云：“有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”《备急千金要方》曰：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽。”《诸病源候论·附骨痈候》曰：“附骨痈，亦有体盛热而当风取凉，风冷入于肌肉，与热气相搏，伏结近骨成痈，其状无头，但肿痈而阔，其皮薄泽，谓之附骨痈也。”在历代文献中，根据发病部位的不同，名称也各不相同，如发生于四肢者有“附骨痈”“多骨痈”“股胫痈”等，发生于关节者称“关节流注”等。 【病因病机】 1.中医病因病机 （1）外感六淫　体虚之人卫气不固，风寒暑湿诸邪，客于肌腠，注于筋骨、关节，气血凝滞，阻塞经络，蕴热成毒，腐烂筋骨。 （2）筋骨损伤　如肌肤或筋骨受到开放性外伤，邪毒从创口入骨，附骨成痈；若伤无创口，伤后气血瘀滞，邪毒则乘虚而入，邪瘀相结，蕴热化脓，腐蚀筋骨。 （3）余毒流注　因疔毒疮疖，或伤寒、猩红热等疫病之后，余毒未尽，热毒内盛，滞留体内，余热邪毒深窜入里，气血不和，流注筋骨、关节而发病。 （4）七情内伤　七情内伤致脏腑功能失调，气血生化不足，正气虚弱，抗邪祛病功能低下，邪毒不能外散，郁于体内可穿入筋骨发病。 上述原因可单独致病，也可多种原因结合致病。骨痈疽虽然表现在骨或关节，但与机体的脏腑气血等功能的强弱密切相关。在疾病发展演变过程中，始终存在着机体的正气与病邪之间的抗争。 2.西医病因病理?西医学研究表明，骨与关节感染最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%以上，其次是链球菌和表皮葡萄球菌，其他还有大肠杆菌、肺炎双球菌、沙门菌等。感染途径主要有血源性感染、外伤性感染及邻近软组织感染直接蔓延至骨、关节3种途径。由于医疗活动不当，而导致的致病菌造成的骨关节感染称为医源性骨关节感染。骨关节感染的发生及严重程度与致病菌的数量及强弱、患者机体的抵抗力、感染部位、是否采取了及时有效的治疗措施等多种因素相关。感染后的病理包括炎性细胞浸润，组织坏死，脓肿形成等病理过程，因疾病的病程及局部解剖特点不同而有不同的临床表现。骨感染根据病理形态，分为破坏性和增殖性两种。增殖性骨髓炎以局部骨质增生为主，乃由于慢性炎症刺激骨膜所致。在感染的急性期，病变区有渗出性改变，骨髓腔内有渗出液和炎性细胞浸润。进入慢性期后，渗出性改变渐由修复性改变所替代，病变区出现成纤维细胞和成骨细胞，形成肉芽肿和致密的新骨。 不同年龄对感染的骨与关节感染的发生与身体其他部位的感染一样，其严重程度取决于致病菌的数量、致病力的强弱、患者机体的抵抗能力、感染部位及是否采取了及时有效的治疗措施、感染后的病理变化过程，因患者的年龄、感染部位及局部解剖学特点不同。儿童时期的急性血源性骨髓炎多发生于长骨的干骺端。 儿童骺板是一道屏障，脓肿不易传播过关而进入关节腔，所以儿童急性血源性骨髓炎合并化脓性关节炎较少，但干骺端位于关节囊时，如股骨颈、头位于髋关节囊内，则骨内感染的脓液可穿破干骺端皮质而进入髋关节，同时合并髋关节化脓性关节炎。 婴幼儿急性血源性骨髓炎首先在干骺端发生，但往往早期波及骨骺而成为骨骺骨髓炎。婴幼儿急性血源性骨髓炎是原发在干骺端的感染，迅速向周围组织蔓延，早期可波及骨干，由于干骺端的骨皮质发育尚不成熟，骨膜也较薄，炎性渗出液容易将骨皮质及骨膜穿破进入骨旁组织中造成严重的骨破坏。 在成年人急性血源性骨髓炎明显减少，这可能与成年人骺板已经消失，干骺端与骨骼之间的血液循环已经沟通，较粗的静脉也不多，不易发生血液瘀滞及细菌感染现象。成年人发生骨髓炎时感染多发生在长骨和脊柱的软骨下部分。软骨下发生的感染多数局限于髓腔内，但也可蔓延整个骨髓腔，有时甚至穿过关节软骨进入关节腔内。 骨的感染伴发血管阻塞时，会引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下，并形成皮下胀肿，后者会自发性穿透皮肤引流。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来（包括置换关节的感染、污染性骨折及骨手术）。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者、镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病、放射治疗、恶性肿瘤、糖尿病、血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。 【临床表现】 1.发热?恶寒发热，或骤然起病，或缓慢起病，体温一般超过38℃，有时可高达39～41℃，可伴