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第十八章妇科检查及妇产科常用特殊检查 第一节 妇科检查 妇科检查也称盆腔检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。 一、基本要求 1.检查者应做到态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌。 2.除尿失禁患者外，检查前应嘱患者排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行检查。 3.置于臀部下方的垫单或纸单应一人一换，以免交叉感染。 4.应避免于经期做盆腔检查。若为阴道异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。 5.患者取膀胱截石位，臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 6.对无性生活史者禁做阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可进行。男医生检查患者时，需有其他医护人员在场。 7.疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作者，若盆腔检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，或改用超声检查。 二、检查方法及步骤 （一）外阴部检查 观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容食指；已有性生活的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后一侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。 （二）阴道窥器检查 应根据患者阴道宽窄选用大小合适的阴道窥器。 1.放置和取出 放置阴道窥器时，应先将窥器两叶前端合并，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。若拟做宫颈细胞学检查或取阴道分泌物做涂片检查时，为避免影响涂片结果，不应用润滑剂，改用生理盐水。放置窥器时，检查者用一手拇指、食指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁和穹隆部。取出窥器前，先将窥器两叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。 2.视诊 （1）检查阴道　观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、色泽、性质、有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌及线索细胞等检查。 （2）检查宫颈　暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测。 （三）双合诊 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及盆腔内壁有无异常。 检查方法：检查者戴无菌手套，一手食指、中指涂润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血。随后检查宫体，将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨，称为前倾；当宫体朝向骶骨，称为后倾。“屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方，称为前屈；形成的角度朝向后方，称为后屈。扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫的关系及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。 （四）三合诊 经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。双合诊检查结束后，一手食指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊相同。三合诊是对双合诊检查不足的重要补充。通过三合诊可扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及盆腔后部病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。因此，三合诊在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。 （五）直肠-腹部诊 检查者一