考虑急性重症性胰腺,胆源性,胆囊结石胆囊炎。.docVIP

考虑急性重症性胰腺炎胆源性，胆囊结石胆囊炎其理由：依据：1、突发上腹部疼痛，既往体健。2、查体：体温正常，血压正常，急性痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，中上腹及右上腹压痛，有反跳痛。3、辅助检查：血常规：白细胞计数24.5×10^9/L，中性粒分类90%。腹部B超示胆囊结石（泥沙样）。血淀粉酶262U/L，随机血糖8.9mmol/L　　理论上是：重症急性胰腺炎（SAP）是一种全身性疾病，它除了胰腺本身的缺血、坏死，更多的表现为全身多脏器功能的紊乱，甚至引起MODS。特别是成人呼吸窘迫综合症（ARDS）在SAP患者中往往首先出现。　　1、SAP患者有严重的休克中毒存在。SAP患者有大量的体液丢失，可引起肺泡、毛细血管壁缺血、缺氧损伤，进而使氧合过程障碍，氧输送衰竭。在休克纠正，血流恢复期可产生一系列化学物质（主要是氧自由基），对组织产生再灌流损伤，使肺泡壁和毛细血管壁受损更趋加重。胰腺组织大量坏死，活化胰酶广泛激活体内的凝血系统、补体系统、激肽系统和花生四烯酸系统等多种炎症介质，引起全身各器官功能损害，在肺部表现为ARDS。　　2、感染促使后期ARDS的发生。由于缺血、缺氧，再灌注损伤、长时间的禁食，使肠粘膜屏障破坏，细菌、毒素穿透肠壁发生“移位”，引起腹腔 感染、脓肿形成，引发后期ARDS。　　3、手术创伤促使ARDS发生。SAP患者早期常处于休克状态，这时给于手术创伤的刺激，可使病人抵抗力更趋下降，是ARDS的又一诱因。　　SAP所致ARDS的防治：　　1、积极的抗休克治疗，纠正水电解质失衡。SAP患者入院后即应尽快纠正体液失衡，缩短休克期容量不足的时间，减轻组织细胞的缺血、缺氧。必要时及时置入Swar－Ganz导管进行血液动力学监测，以有效的监测早期治疗中的容量补充，以及ARDS发生后，在控制入量、迅速解除肺水肿治疗时的精细调节。早期应用维生素C等对抗氧自由基预防早期肺损害和ARDS的发生。　　2、有计划的手术，积极抗感染。手术清除坏死组织，冲洗引流腹腔，能部分中止急性炎症反应。但在疾病早期，胰腺坏死界限不清，并且术后胰腺有继续坏死的可能，因此限制了手术效果的发挥，况且手术本身作为一种创伤，在机体极度衰竭的状况下可诱使ARDS发生。正确掌握手术时机，防止在全身状况极差的情况下手术又不错失手术时机，以致形成严重感染，引发ARDS甚为重要。在疾病早期存在休克的情况下，如已经并发ARDS，则应在抗休克同时尽快作腹腔灌洗术，以稀释毒素和坏死组织，使之尽快排出，减轻全身反应。如经腹腔灌洗全身情况有所改善，但胰腺有继续坏死感染，则行剖腹清创术。　　3、全身支持治疗和肠内外营养的应用。　SAP病人处于高分解代谢状态，对糖和脂肪利用降低，对蛋白质消耗增加，加上长时间禁食，必然使机体更加衰竭，因此有必要在休克纠正后的早期即给予输注新鲜血、血浆、白蛋白。早期肠外营养支持治疗，可以减轻SAP对机体的影响，提供良好的机体条件，延长病人的生命，为治疗赢得时间。尽快恢复经肠内营养，一方面可以补充经静脉营养营养素的不足,另一方面可以保护肠粘膜，防止肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生。及时发现ARDS，气管插管或气管切开，应用呼吸机。　　SAP诊断一旦明确，即应在ICU中监测，随时观察呼吸状况，进行血气分析，一旦出现低氧血症要及时纠正，如出现难以纠正的低氧血症，及时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，通气模式一般采用PEEP，开始时呼气末正压以0.29～0.49kPa为宜,根据情况逐步提高压力,但不超过0.98Kpa，在应用时注意血压及心率监测。要强调的是不一定等ARDS诊断完全成立才插管，主要应以氧饱和度、呼吸频率作为插管指标。　　腹部B超示胆囊结石（泥沙样），该患者体型肥胖，又是突发上腹部疼痛，且没有阳性病史，重点考虑急性胰腺炎，疼痛时间4小时，血AMY常于12小时增高，24小时达峰值。故早期血AMY也许正常，应立即行腹部CT、立位腹平片，就算误诊，也应该上ICU，按急性胰腺炎治疗，予生长抑素24小时微量泵持续静滴。第二日再次复查血RT及血AMY及尿AMY。及时防止ARDS。　　　　1、患者在没有确诊之前频繁使用杜冷丁，这是违反常规的！　　、怀疑是胰腺炎没有定期复查淀粉酶　　、没有做CT检查　考虑胰腺炎就当充分补液，而非适当补液。　　 急性胰腺炎病因问题：急性胰腺炎的病因较多，应尽可能明确其病因，并努力去除，以防复发。(一)常见病因：胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。(二)其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、