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器械验收及交接记录表 项目名称 试验方案编号 专业组 主要研究者 研究中心编号 申办方 监查员： 日期 器械名称 器械类别 （试验/对照） 剂量单位 生产厂家 包装 数量及编号 （记录最小包装） 批号 有效期 有无检验报告 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 保存温度： 保存湿度： 器械到达时是否处于合适储存条件？□是 □否 →详细说明 器械到达时是否损坏或缺失？ □是 →详细说明 否 验收是否合格（核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料）？ □是 □否 →详细说明 申办方递交人签名： 日期： 接收者签名： 日期： 机构药物/器械管理员签名： 日期： 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构 Affiliated Hospital of Qingdao University GCP certified sites 第 1 页 共 2 页