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宁波市心理咨询培训学校 报 名 表 考生来源：□医务系统 □教育系统 □机关单位 □其它______ 编号： 姓名 性别 出生 年 月 身份证号码 婚姻状况 健康状况 □优秀 □良好 □一般 □较差 毕业院校 学历 专业 专业技术 职 称 □初级□中级□副高级□正高级 （含相应的技术职称） 发证机关 发证日期 证书编号( ) 从业单位 家庭地址 报名研读 □二级 □三级 □其他＿＿＿心理咨询班课程 联系电话 手机 邮编 电子信箱 从事心理 工作简历 单位意见 （盖章） 协会审核 意 见 备注 注：填写好表格并提供以下资料： （１）学历证书原件及复印件一张 （２）身份证原件及复印件一张； （３）本人一寸近照3张（其中一张粘贴在贴照片处） （４）经过三级心理咨询师资格考试的，提供职业证书原件及复印件一张； （５）中级及以上职称的原件复印件 条件1、2、3必须备齐，条件４、5具体参照招生简章要求，视实际报名等级而定。 宁波市心理卫生协会心理咨询师培训学校 年 月 日