药品经营质量管理规范认证申请表（GSP）-附件1.docVIP

附件1： 受 理 编 号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： (公章) 填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、内容应准确、完整，不得涂改、复印。 2、报送认证申请书和其他表格、资料，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，均统一使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 4、申请审批表第1页由申请企业填写。 企业名称 地址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额（万元） 法定代表 人 职称 企业 负责人 职称 企业质量 负责人 职称 质量管量 机构负责人 职称 联系人 电话 传真 企 业 情 况  地 州市 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：