肝衰竭诊疗指南解读.pptVIP

《肝衰竭诊疗指南》体会 《指南》的出台背景 肝衰竭病情重、病死率极高 各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。 2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议 为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。 本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。 本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。 《指南》的总体构思 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性 反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新共识 分成3个相对独立而又相互关联的部分 - 肝衰竭的定义和诱因 - 肝衰竭的分类和诊断 - 肝衰竭的治疗 肝衰竭的定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 肝衰竭的定义 国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程 我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断 肝衰竭病因组成的差异 在我国引起肝衰竭的主要病因 肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒） 其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。 在欧美国家 急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物 慢性肝衰竭：酒精性 表 肝衰竭的分型 肝衰竭分类和诊断：统一趋势 命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类 肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理 - 在ALF仍应作为必备条件 - 在CLF则以肝失代偿为主要表现 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） 分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期 肝衰竭的病理改变 按照坏死的范围及程度， 大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3） 亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3） 融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死） 桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。 在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。 肝衰竭诊断格式 肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。 在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期 药物性肝炎 急性肝衰竭 　　 肝衰竭诊断格式 病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期） 病毒性肝炎，慢性，乙型 　 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期） 肝硬化，血吸虫性 　慢性肝衰竭 亚急性肝衰竭（早期） 　原因待查（入院诊断） 原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号） 肝衰竭的治疗 肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体 人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大 两种态度 - 高度重视，积极探索各种新疗法 - 以缺乏公认有效手段而采取消极态度 肝衰竭的治疗手段：总体 肝移植：供体限制的问题日益突出 人工肝：“血荒”迫使专业界另辟蹊径 内科治疗：仍是主要手段 肝衰竭的治疗手段：内科治疗 一般支持治疗 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等 特异疗法 - 抗病毒治疗：核苷类 - 免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制 - 氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等 所致肝衰竭（适应证有扩展） - 水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭 促肝细胞生长治疗 其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等