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丽水市第一批“三名”培育试点企业 申报表 企业名称： . 填表日期： . 丽水市“三名”工程建设联席会议办公室 二〇一五年四月 填 写 要 求 本表涵盖五部分内容，包括企业基本情况、申报类型与方向、基础性指标、可及性指标和示范性指标等。填写要求如下： 1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。 2. 填表用语简洁明了，数据详实、准确。 3．表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。 4．各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。 5．统计数据根据会计报表填报，数据截止日期为2014年12月31日。 6．集团或其所属下属企业不得同时申报培育试点责任书 承 诺 书 经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。 企业法定代表人（签字）： 年 月 日 　　 企业（盖章）： 年 月 日 填表人（签字）： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址 邮　 编 法定代表人 联系方式 培育试点工作负责人姓名 联系人职务 电子邮箱 联系方式 经济类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □其他企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □股份合作企业 □其他企业 企业经营范围 主要产品 是否不符合有关法律、法规和产业政策的规定。近三年内有违法违纪行为，发生重大安全、环保、质量等事故，欠发职工工资或欠缴养老保险费，社会治安综合治理未达标，发生重大群体性事件，被相关行政管理部门行政处罚。上一年度企业节能减排任务未完成。 申报培育 主要方向 （可多选） □技术创新 □管理创新 □制造方式创新 □商业模式创新 注：企业可勾选多项，但技术创新必须勾选。 三、基础性指标 指 标 2011年 2012年 2013年 2014年 工业总产值（万元） 销售收入（万元） 其中：自主品牌 销售收入（万元） 营业收入（万元） 营业利润（万元） 利税总额（万元） 税收总额（万元） RD支出 4、制度保障（推动创新发展、实现创新驱动的企业内部管理制度建设情况）: 五、示范性指标（可加页） 经验与模式创新 三年及分年度内（下同）： 1、先进性（创新成果在国内外的先进性水平,如国际先进、国内领先、行业领先等）: 2、独特性（创新成果在行业内的独特性特征）: 3、影响力（创新成果对全行业具有的影响力特征）: 4、可复制性（创新成果对同行业、同类型企业的借鉴推广意义）: 绿色发展与质量效益示范 三年及分年度内，定性或定量的推广示范价值： （1）人均劳动生产率水平变化情况； （2）单位用地产出增加情况； （3）单位产值能耗变化情况； （4）单位产值排放变化情况； （5）安全制造模式示范性。 县（市、区） “三名”工程 培育工作 牵头部门意见 （盖公章） 年 月 日 1