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表4 微型企业财政补助资金支付申请表 企业名称 地址 法定代表人 (负责人) 联系电话 开户行 银行账号 财政补助资金支付意向 用 途 金额（元） 支付对象全称 支付对象开户银行 支付对象银行账号 金额大写 金额大写 金额大写 承诺：本企业将严格按照以上支付意向通过开户银行主动办理财政补助资金的支付结算。 法定代表人（负责人）： （公章） 年 月 日 基层工商分局 初审意见 负责人： （公章） 年 月 日 微企办 审核意见 审核人： 核准人： （公章） 年 月 日 备注： 1.金额大小写须一致，内容涂改无效。 2.本表一式3份，申请企业、微企办、银行各留存1份。