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病残儿医学鉴定表 申请鉴定人 姓　名 出生 年月 家庭住址或工作单位 职务 居民 性质 结婚年月 身份证号码 夫 妻 被鉴定人姓名 性别 出生 年月 出生医学 证明号码 二寸母子（女） 照　片 申请 鉴定 理由 申请人签名　　　　　　　年　月　日 女居 方委 单会 位审 或核 村意 　见 盖章 年　月　日 乡事 镇处 或审 街核 道意 办见 盖章 年　月　日 县行 级政 人部 口门 和审 计批 划意 生见 育 盖章 年　月　日 市鉴 级定 专结 家论 鉴及 定再 组生 检育 查指 结导 果意 、见 鉴定组组长签名 鉴定专用章 鉴定时间 鉴定组负责人签名 鉴定人员签名 年　月　日