2012脓毒症课件.pptVIP

* 2008 2012 对血流动力学不稳定的脓毒症患者， CRRT可以更方便的管理液体平衡 （2D） 对重症脓毒症合并ARF的患者， CRRT与IHD是等效的（2B） 提议对血流动力学不稳定、有AKI （表现为无尿或少尿者）的sepsis 患者，采用CRRT，而非IHD,以便 易化液体平衡的管理（2D） d 肾脏替代治疗 * 2008 2012 对于低灌注致高乳酸血症的患者， 当PH≥7.15时，不要使用碳酸氢钠 来改善血流动力学或用于减少升压 药使用（1B） 无变化 e 碳酸氢盐治疗 * 2008 2012 有禁忌症者推荐使用器械预防措施 如逐渐加压袜或间歇压迫器 禁忌症为血小板减少、严重的凝血 功能障碍、活动性出血、近期脑出 血等 严重脓毒症预防DVT可使用低剂量 普通肝素（UFH)2~3次/日或每日 使用低分子肝素（LMWH) 建议有肝素禁忌症者，如……， 使用充气性机械装置治疗 建议药物治疗同时联合使用充气性 机械装置进行预防 推荐首选皮下注射LMWH预防下肢 DVT，没有LMWH时，建议每日3 次使用低剂量UFH预防，当肌酐清 除率30ml/min时，推荐LMWH f DVT的预防 * 2008 2012 重症脓毒症患者可以使用H2受体 阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI （1B）来预防SUP导致的上消化 道出血，但也要考虑到胃内PH升 高可能增加VAP的风险。 对于没有出血风险的患者可以不使 用药物预防应激性溃疡出血。 若行应激性溃疡预防，提议使用 PPI而非H2RA（2C） 建议对严重sepsis/感染性休克具有 出血风险者，应用H2RA或PPI进行 应激性溃疡预防（1B） g 应激性溃疡的防治 * 2008 2012 指南小组对SDD分歧较大，反对 和赞同人数相当，故未给出建议 口泰：氯己啶+甲硝唑 选择性肠道去污和口腔去污可以 减少VAP的发生（2B) h SDD/SOD * 2008 2012 建议将进一步的诊疗计划与病人及 家属进行讨论，包括可能的预后与 治疗的理想目标（1D) 应根据文化、经济层次尽早与家属 沟通终止治疗的相关事宜。 同前 i 支持限度的考虑 2012严重脓毒症和脓毒症休克  治疗指南 * NEWS 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。 2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”，伦敦、纽约、柏林、北京等各大城市纷纷开展各项相关活动。中国在北京中国国家会议中心举办，大会由全球脓毒症联盟（GSA）与中国病理生理学会危重病医学专业委员会（CSCCM）联合举办。 2012年10月13日-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙里斯本召开，会议就2012年SSC指南更新进行了披露。新指南（2012）将在2012年底或2012年春季正式发表。 * 第一部分 严重脓毒症的管理 A 初始复苏 F 血管加压类药物 B 诊断 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法 I rhAPC J 血制品管理 H 皮质类固醇 G 正性肌力药物治疗 * 第二部分 严重脓毒症的支持治疗 a 机械通气（ARDS/ALI) f DVT的预防 b 镇静、镇痛和 神经肌肉阻滞 c 血糖控制 d 肾脏替代治疗 e 碳酸氢盐治疗 i 支持限度的考虑 h SDD/SOD g 应激性溃疡的防治 * 第三部分 小儿严重脓毒症治疗指南 略…… * 2008 2012 CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg) Septic shock bundle(6h) Sepsis resucitation bundle(3h) A 初始复苏 6h EGDT (hypotension or Lac4mmol/L) MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg.h ScvO2≥70%或SvO2≥65% 目标同2008 主要为Bundle更新 CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％ 和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min） 1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液 1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70% * 解读： 强调乳酸的测定和达标（4mmol/L） 关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点： 虽然RBC提高了ScvO2 但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF b、库存红细胞阻碍微循环