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乐清市医疗机构医疗器械“五整治”专项行动自查表
单位名称 电话 地址 执业范围 自查情况 自查项目 自查结果 采
购
与
储
存 医疗器械供货商资质是否合法，供货商档案是否完备 是否建立了真实、完整的验收记录 是否设立与用械规模相适应的仓库，做到专区存放 是否按照产品说明书标明的储存条件进行储存 是否每月对医疗器械进行检查与养护 储存诊断试剂的设施设备是否能够正常运行 须低温运输的（如体外诊断试剂）其运输设施、条件是否符合要求 使
用
规
范 是否建立医疗仪器、设备安全使用管理制度，制定相应的操作规程 是否建立一次性使用无菌医疗器械使用、销毁记录 使用植入性医疗器械，登记使用者情况 使用植入、介入类产品临床使用科室是否做好质量跟踪记录 是否建立义齿使用跟踪记录（口腔类） 其他
问题
填表人（签字）： 单位负责人（签字盖章）： 时间：
各单位按市市场监管局、卫生局、公安局联合印发的乐市监〔2014〕19号文件要求认真开展自查，并如实填写本表。市级全民医院、民营医院于前将本报市市场监管局（工商局联系电话）其他前报辖区食品药品管理所（）
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