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哈尔滨市民办学历教育机构 审 批 备 案 登 记 表 许可证号： 学 校 名 称： 学 校 地 址： 举 办 者： 法定代表人： 校 长： 联 系 人 ： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 年 月 日 哈尔滨市教育局制 办 学 基 本 情 况 学校名称 校长姓名 住宅电话 手机 学校地址 学校邮编 电话1： 电话2： 培养目标 办学层次 办学形式 招生范围 招生对象 举 办 者 意 见 签字 年 月 日（章） 法 定 代 表 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 一寸正面 免冠近照 出生日期 年 月 日 政治面貌 职 称 文化程度 原工作单位及职务 身份证号码 是否任课 从事学校教育教学工作年限 年 专 业 个 人 工 作 简 历 董 事 长 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 一寸正面 免冠近照 出生日期 年 月 日 政治面貌 职 称 文化程度 原工作单位及职务 身份证号码 是否任课 从事学校教育教学工作年限 年 专 业 个 人 工 作 简 历 本 人意见 年 月 日（章） 位人事部门意见 本人关系所在单 年 月 日（章） 董 事 会 成 员 基 本 情 况 序号 姓 名 性别 年龄 政治 面貌 文化 程度 原工作单位 及职务 现任 职务 董事长意见 签字： 年 月 日 校 长 基 本 情 况 姓 名 性 别 民 族 一寸正面 免冠近照 出生日期 年 月 日 政治面貌 职 称 文化程度 原工作单位及职务 身份证号码 是否任课 从事学校教育教学工作年限 年 专 业 个 人 工 作 简 历 举 办 单 位 情 况 单位名称 法定代表人 法 人 类 型 注册资金 （万元） 现有总资金 （万元） 法定代表人住址 联系电话 办： 宅： 提供办学设备 提供其他服务 举办单位意见 校 舍 情 况 学校占地面积 平方米，校舍总建筑面积 平方米 使用情况 数量（个间套） 每间使用面积 自有 租用 普通教室 物理实验室 化学实验室 生物实验室 专业实习室 综合实验室 劳 技 室 图书馆（室） 微 机 室 语 音 室 多媒体电教室 校 医 室 宿 舍 食 堂 注：另附校园土地使用证和校舍产权证（及公证后的校舍租赁合同）。 学 校 组 织 机 构 基 本 情 况 序号 姓 名 年龄 性别 政治面貌 最后毕业学校 及 专 业 原工作单位及职务 现任职务 专、兼 职 教 师 情 况 序号 姓名 性别 年龄 政治面貌 文化程度 职称 任课科目 专、兼 原单位