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国家建设高水平大学公派研究生项目联合培养博士研究生申请表 所在单位（填所在学院或国家级实验室） 申请 学生 信息 姓 名 性别 出生日期 入学时间 学 号 电子邮件 固定电话 移动电话 家庭地址 父母姓名及联系方式 父姓名 手机： 固话： 单位 母姓名 手机： 固话： 单位 类型 （打勾） 申请时为全日制脱产在读一（ ）、二（ ）、三（ ）年级博士生 申请时为全日制脱产在读三（ ）、四（ ）、五（ ）年级直博生 学科专业 一级学科 二级学科 校内导 师信息 姓名 移动电话 学科专业 电子邮件 国外导师 信息（如果为国外科学院院士或等同级别的请在其姓名后注明） 姓 名 国籍 专业职称 电子邮件 工作单位 研究方向 主要学术 成果及国 际学术地 位和影响 拟留学时间 年 月 — 年 月 共 月 外语 考试 成绩 托福 考试时间 雅思 考试时间 全国外语水平考试（WSK） 考试时间 通过考试或面试达到拟留学单位外语水平要求 是否参加教育部指定的外语培训 我保证上述所填信息真实、准确！ 申请人签名： 年 月 日 校内导师和国外导师是否已有联合培养博士生意向： 校内导师签字： 日期： 单位（学院、国家级实验室）负责人意见 签字： 日期：