院感组53款.docVIP

标准条款自我评价报告用表 1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（医务科负责、预防保健科协助） 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。（医务科） 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（预防保健科） 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（医务科） 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（院感科、总务科） 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部） 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务科） 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（医务科） 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。（预防保健科、产科） 传染病管理制度（医院制度汇编）；传染病管理相关工作方案。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 （预防保健科、门诊部、医务科、院感科、总务科） 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。（医务科、院感科、预防保健科） 实际查看及相关管理制度。 职能部门监管记录及总结分析。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务科、院感科、预防保健科） 监管分析记录。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 院感科负总责，总务科协助 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 1医务人员手卫生管理制度、实施规范； 2.科室领取手卫生物品登记；实地查看 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 监管记录 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 督导改进记录；现场查看 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表 3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 院感科负总责 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 1.培训记录 2.宣教材料、图示 3.监管记录；自查记录；实地查看 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 1.监管记录（体现洗手正确率） 2.现场查看 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 督导改进记录；现场查看 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并 存在问题： 1. 2. 3 内部审核人： 日期 末次