院管理评估标准 医院感染管理部分060305.docVIP

上海市综合性医院管理评估标准：医院感染管理部分 编号 项目 内容 分值 评估方法 扣分标准 47 员工职业安全 (共10分) 制订并实施员工职业安全制度； 2分 检查有无职业安全包括感染与其他如化学损伤、射线暴露等防护制度； 没有制订员工职业安全制度，扣2分；有制度但过于简单，扣1分； 重要感染的暴露防护措施与实施； 5分 感染性疾病的暴露防护措施： （1）查看接种记录，了解医院对重点部门或人群是否提供预防接种如乙型肝炎、甲型流感等； （2）制订并让医务人员知道接触血液或体液的“标准预防措施”（抽查询问医生、护士和工人各1位）； （3）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法（抽查医生和护士各1位）； （4）查看发热门诊、急诊等部门是否有充足个人防护用品； （5）检查医院是否备有用于暴露后预防的药物（包括HIV暴露后基本方案的用药、HBV暴露后所需的HBIG）； 在（1）～（5）项中，单项大部分或全部不合要求每项扣1分，少部分不合要求扣0.5分； 有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度； 2分 查看记录了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度的是否落实：暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录； 没有利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣2分；只有登记但无定期追踪的扣1分； 职业损害的原因分析及改进防范措施记录； 1分 查看记录了解有无职业损害原因分析与改进措施。 对已出现的职业损害无原因分析与改进措施，扣1分。 97 建立医院感染管理组织和规章制度 (共10分) 1．成立医院感染管理委员会，有定期会议制度；主任委员由院长（主管院长）担任并参加会议；会议要研究解决本院的具体问题。 2分 检查过去1年的会议记录，至少2次。检查会议内容和参会人签名。 每少开一次会扣1分；虽然开会但主任委员未参加、或会议没有研究本院的具体感染控制相关问题，每次会议每项各扣0.25分。 2．设立独立的医院感染管理科，由院长或主管院长直接领导，按要求配备专职人员（每250张实际床位配备1名全职人员。二级以上医院还应当配备至少1名感染病学或其他临床专业或者微生物学专业人员）。 3分 医院感染管理科：查看医院文件，同时可到院办或人事处了解； 实际开放床位数：到住院处等部门了解； 全职专职人员确认：专门从事医院感染监测、控制工作，不另外参加与院感监控无关的工作，且以往必须参加至少1次时间不短于4天的医院感染培训班。没有参加过培训班的人员不能认为是专职人员。也可向市院内感染质控中心核实专职人员名单。 (1)没有成立医院感染管理科扣1分（实际床位少于300张，不扣分）； (2)全职人员数量，是规定人数的61～80％扣0.5分，41～60％扣1分，40％以下扣1.5分； (3)感控部门没有配备感染病学或其他临床专业或者微生物学专业人员扣0.5分。 3.全院各部门有医院感染监测、控制和管理的相关规章制度落实、检查与改进措施。临床科室应当建立医院感染管理小组。 1分 抽查2个临床科室（病区），了解感染管理小组人员对职责及本部门感染管理有关制度熟悉状况。 没有成立小组，或无效小组如人员已离开相应的病区，或职责不了解、制度不熟悉，每个科室（病区）扣0.5分。 4.健全的医院感染分类教育与培训制度：专职人员医院感染16学时，至少有一次系省市级以上的培训；新职工岗前培训不得少于3学时；在职医务人员每年不少于4学时。 4分 检查过去1年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的证明材料；新职工（本年度无新职工，则查前一年）上岗培训的证明材料；过去1年全院性有关医院感染知识培训的证明材料。 （1）专职人员：2.5分。不足16学时属不合格。扣分数＝不合格人数×2.5/专职人员总人数； （2）新职工：0.5分。没有岗前培训者扣0.5分；有岗前培训但少于2学时者扣0.25分； （3）全院职工：1分。至少2次，每少1次扣0.5分。 98 医院的布局、设施和工作流程符合要求 (共10分) 1. 建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物 2．医院改建、扩建与新建设施应通过医院感染管理委员会议审核。 2分 查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有无医院感染管理委员会的审核意见。 没有审核，扣2分；仅部分项目有审核，扣1分。 99 落实医院感染的监测、诊断和报告制度 (共10分) 1.开展以下一项有效的医院感染 2.有及时发现、确认和报告医院感染暴发的机制与措施，并建立相应的控制程序。