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药品经营企业申请变更登记表 企业名称（盖章）： 法定代表（负责）人签字： 药品经营许可证编号： 申请日期： 年 月 日 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 企业名称 注册地址 （邮政编码） 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 (二) 提交文件、证件及有关部门意见 企 业 申 请 变 更 理 由 申请变更提交文件、证件 1、申请变更报告； 2、变更相关内容证明文件、材料、验收意见； 3、《许可证》原件（含正副本）及复印件。 联系电话 联系人 办理部门 审查意见 （盖章） 年 月 日 食品药品监管局审批意见 （盖章） 年 月 日 备注 本表一式叁份，市、县食品药品监管局及企业各留一份。 企业提交材料目录 企业名称： 序号 材料名称 有关说明：有 “ √” 无 “×” 1 药店负责人提出书面申请，申请书写明需要变更项目，并说明变更原因； 有□ 无□ 2 药品经营企业申请变更登记表； 有□ 无□ 3 《药品经营许可证》正、副本原件及正本或副本复印件一份； 有□ 无□ 4 变更企业名称：工商部门审核批准的《企业名称变更核准通知书》； 有□ 无□ 5 变更地址：门店和仓库的使用证明（租赁合同或房产证明复