泰州市工伤职工配置辅助器具审批表.docVIP

泰州市工伤职工配置辅助器具审批表 单位名称： 单位代码： 编号： 姓名 性别 联系电话 身份证号 参保编号 参保地区 伤残时间 伤残部位 伤残等级 单位联系人 单位电话 申请原因 1、装配 2、维修 3、更换 辅助器具 名称 用人单位审查 该工伤职工是否与单位保留工伤保险关系？ 是( 否( 单位盖章 年 月 日 辅助器具配置机构建议 主要配置： 配置价格： 使用年限/保修期： （公章） 年 月 日 市劳动能力鉴定委员会办公室确认意见 （公章） 年 月 日 工伤保险经办机构核定意见 （公章） 年 月 日 说明： 1、本表由本人或用人单位填写，经用人单位盖章确认，并经审批后，方可配置辅助器具； 2、本表一式五份，工伤职工，劳动能力鉴定委员会，工伤保险经办机构，定点配置机构各一份； 3、填写本表对请提交本人身份证、《工伤认定决定书》以及相关病史资料原件和复印件； 4、工伤辅助器具费用报销时请携带本表、收费票据及本人身份证。