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申请单位（人） 申请日期 年 月 日 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 类别 □医院 □门诊部 □诊所 □卫生所 □卫生服务站 □其它： 名称 服务对象 □社会 □内部 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资合作 □其他： 医疗机构地址 联系电话 诊疗科目 □预防保健科 □全科医疗科 □内科 □外科 □妇产科 □妇女保健科
□儿科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □口腔科 □皮肤科 □医疗美容科
□急诊医学科 □康复医学科 □麻醉科 □医学检验科 □病理科
□医学影像科 □中医科 □中西医结合科 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他： 法定代表人 姓名 性别 出生日期 年 月 日 职称 学历 专业 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 投资总额 申请性质 □非营利性 □营利性 提交文件目录:
□设置医疗机构可行性研究报告。
□设置申请单位的有效证件（工商执照等）及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。
□申请单位或申请个人资信证明。
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年 月 日 审查意见：
年 月 日 分管领导意见：
年 月 日 主管领导核批意见：
年 月 日 注：填报时请在相应栏目的□内划“√”。
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