拔出T型管致胆汁性腹膜炎原因分析及对策.pdfVIP

国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第三届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 拔出T型管致胆汁性腹膜炎原因分析及对策 米泰宇。段泉莹 (兰州市第二人民医院(甘肃兰州730046) 【关键词】T型管并发症对策 胆道探查术后放置T型管是肝胆外科最长用的手术方法之一，本组2例胆总管术后T型管留置较长 时间，夹管后无明显不适，且经胆道造影无明显异常患者，拔出T型管后即引起胆汁瘘、胆汁瘘腹膜炎 这一严重并发症【11。在我们临床实践中是非常罕见的，现将其原因分析及对策介绍如下。 l临床资料 1．1一般资料 2例均为男性。例l，38岁，例2，62岁，平均50岁。2例均为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石患 者。皆行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流术。术中均未发现肝、肾、脾、胃明显异常。术前检 查亦未发现全身性疾病和重要脏器病变及凝血机制异常。术后2例均恢复顺利，伤口II／甲愈合，病检 证实为慢性胆囊炎。2例均在连续夹管4周以上、患者无黄疽及其他不适、T型管造影未发现明显异常 基础上，例l于术后50d，例2于术后57d拔管。 1．2症状及体征 2例均在拔出T型管后即感上腹部剧烈疼痛并向肩背部放射。例l在拔出管后腹部引流口处流出胆 汁约5ml，观察数分钟经肌注度冷丁和阿托晶后疼痛仍不缓解，即在引流口处按原T型管长度置人剪 有侧孔的引流管一根，留院观察，5h后引出胆汁约300ml，腹痛稍缓解，再次行胆道造影，电视透视 下发现造影剂成堆进入右下腹，当时考虑造影剂有进人肠道可能，故未进一步处理【21。次日患者疼痛再 次加剧且呈持续性，烦躁、四肢湿冷，少尿，心率达120次／rain。出现感染性休克症状，并出现“板 状腹”，右下腹穿刺抽出胆汁样液，即刻行剖腹探查发现：大网膜与肝缘轻度粘连，分开粘连，未见腹 腔有粘连性带状物形成。暴露肝十二指肠韧带，见胆总管原置T管处一约0．7cm2大小之缺损区，并有 胆汁流出。例2在拔出T管后出现持续性右侧腹剧烈疼痛，肌注强止痛药物后疼痛仍不能缓解。吸取前 例教训，于5h后开腹探查，腹腔表现与例l相似。2例再次在总管置人T型管，腹腔冲洗干净，置腹 腔引流管。术后予抗炎、支持治疗，患者恢复顺利。例l和例2分别于第2次术后半年拔出“T”管， 进行顺利。 2对策 d，T型管长 胆总管手术后行T型管引流在胆道外科中非常多见。一般认为，T管引流后经过5～7 臂的腹腔部分就逐渐被纤维所包裹。但较为疏松，若在此时拔出T管，则其短臂之两端就会把纤维性包 膜损破，从而导致胆汁漏人腹腔，这时应立即插入导尿管进行负压吸引，以控制胆汁漏人腹腔【3】。T型 管引流经过10w14d，因T型管周围的纤维物质已增多．形成一致密的包膜，且较牢固，因而无渗漏之 虞。故T型管引流后如无特殊情况，可在术后2～3周拔出。其拔除的指征为：(1)黄疽消失，无腹痛， 143 国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第三届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 于胆道损伤后放置的T型管应置管3～6月再酌情决定是否拔除。本组所遇2侧均非胆道损伤所置T型 管，且放置时间长达50d左右；患者无黄疽及其也不适；T型管造影无异常：且连续夹管4周患者无反 应后才拔除。之所以还造成上述严重并发症，回想起来考虑与以下因素有关：2例均在术中发现大网膜 肥厚且短，因而大网膜趋化功能极差，所以在腹腔中未及时形成T型管长臂周围的纤维性包裹。对于这 种情况，术中及术后都很难预料。通过上述病例，提醒同行如术中发现大网膜肥厚且短的患者，T型管 最好放置半年以上【41。保险起见，可在拔管前用腹腔探查纤维性包裹是否形成，再决定拔除T型管。一 旦发生拔管后持续性剧烈腹痛，并经肌注强止痛药物而不能缓解者，应高度怀疑胆汁瘘可能。并尽快考 虑手术治疗，以免造成严重的后果。 参考文献 【l】刘朝晖，朱智辉，谢开汗等．腹腔镜胆囊切除术中使用013胶预防胆漏37例报告【J】．中国内镜杂志，2003．9(10)71．72． 【2】黄米连，施维锦．T管窦道的解剖与意义【J】．实用医学杂志．2004，20(8)：920—921． 【3】李可为，施维锦．拔T管胆漏腹膜炎【J】．中国实用外科杂志． 【4】陈平安，肖宏，温宜清等．腹腔镜胆总管探查术1207例报告．中华肝胆外科杂志．2