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广州市新型墙体材料确认申报表 产 品 名 称： 企业名称(盖章)： 申 请 日 期：二○ 年 月 日 一、企业基本情况： 企业名称 建厂日期 厂 址 法人代表 通信地址 邮 编 经营负责人 生产负责人 技术负责人 所有制形式 营业执照号 主管部门/股东 注 册 资 金 投资规模 用地面积 电 话 传 真 企业联系人 传呼机号 手机/家电 广州经销/销售部 地 址 联系人 电 话 手机/传呼 二、拟申请确认产品情况： 产 品 名 称 ① ② ③ 型 号 规 格 ① ② ③ 执 行 标 准 ① ② ③ 年生产能力 ① ② ③ 主要原材料 ① ② ③ 投 产 时 间 ① ② ③ 上年实际产量 ① ② ③ 上年广州销量 ① ② ③ 产 品 商 标 ① ② ③ 三、主要生产设备： 主要设备 型 号 产 地 台数 班产量 备 注 四、产品质量保证体系： 全厂人数 生产人数 烧结砖企业是否通过质量管理验收 技术人员 高级 名； 中级 名； 初级 名 检验室人数 主要检测设备 型号规格 数量 制造厂 技术状况 检测项目 制定和执行的质量管理制度（有/无） 质检制度控制项目及指标 工艺流程控制图表 部门、岗位质量责任制 检验原始纪录台帐填写制度 质量事故分析报告制度 出厂合格证 岗位人员培训考核制度 售后服务制度 五、主要管理人员和技术人员： 姓名 性别 职务 学历 技术职称 手机/传呼 质量管理 培训情况 以上一至五项由企业填写。填表人： 20 年 月 日 六、 非广州企业所在市墙材管理部门意见 20 年 月 日 七、 检测 报告 主要指标： 检测结果： 检验单位： 检验日期： 八、 现场 考查 结果 根据《关于加强广州市墙体材料产品确认管理工作的通知》（穗墙建[2012]15号）的要求，对该企业进行现场考查，考查情况如下： 生产规模 设备生产能力 检验室及检验设备 产品养护堆放场地 质量管理制度 其它说明： 考查人员签名： 考查日期： 九、 初审 意见 20 年 月 日 十、 审批 20 年 月 日 说明： 1、本表一式两份。一至五项由企业如实填写，六至九项由审批单位填写。 2、如有关栏目填写位置不够时，可另附纸张。 3、表一中需填写的所有形式是指：国有、集体、股份、乡镇、民营等；表四中需填写的技术状况是指：完好、一般、较差；表五中所填写的主要管理人员和技术人员应附上有关任职文件及职称证书复印件。 4、有质量体系认证和生产许可证的，要提供有关证书复印件。