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石家庄铁道大学专业学位企业指导教师申请表 姓 名 性别 出生日期 年 月 职 称 工作单位 职 务 联系电话 E-Mail 最后学历 年毕业于 学校 专业获 学位 现从事研究方向 申请学位类别 （领域） 所在单位是否与我校签订了专业实践基地协议： □是 □否 近五年主持（或主研）工程类或工程管理类科研项目 项 目 名 称 项目来源 经费 本人排名（排名前五名） 在研时间 发表的论文或著作 论文/专著 题目 刊物名称 时间、 期卷号 刊物类别 获厅局级及以上鉴定科研成果 项 目 名 称 鉴定级别 排名 鉴定时间 以上所填内容均真实有效， 本人签字： 年 月 日 工作单位意见：（对申请人的思想品德、学术水平、科研及实践能力等进行评价，并提出意见） 负责人（签章）： 年 月 日 学位评定分委员会意见： 拟聘请 为