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公路水运建设项目“平安工程” 申报表 项目名称（全称）： 申报单位（盖章）： 申报时间： 年 月 日 交通运输部、安全监管总局联合编制 填表说明 一、公路水运建设项目“平安工程”申报表包括项目基本情况、项目主要参建单位、项目安全生产业绩、推荐意见、评审意见以及申报单位自查表等组成；除推荐意见和评审意见由推荐单位和评审机构填写外，其他栏目均由申报单位如实填写，内容要翔实，文字表述要简练，填写不下可附页；申报单位应对审查材料的真实性负责。 申报表一式两份，单独装订，包含电子文档；申报表宜采用打印稿，或用蓝黑墨水正楷字体填写，其他相关材料按标准规格装订成册，首页为目录。 三、推荐意见表中的“ 中央管理的国有大型企业（总部）推荐意见”是央企自主推荐时需要填写的栏目，其他项目无需填写。 一、项目基本情况 工程项目名称 项目建设地点 申报单位及联系电话 传真和Email 立项批文文号及施工许可（开工）证 实际开工时间 （计划）交工时间 申报时工程进度 交工质量等级评定 交工验收组织部门及验收报告（证书）名称 项目批准概算 项目安全生产费用 本项目安全事故 无（ ），有（ ），若有，请填写以下内容： 责任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故类型（ ） 非责任事故（ ）起，死亡（ ）人，事故类型（ ） 提名为部级示范项目（是/否） 年 月 日提名为部级示范项目 年 月 日通过省级交通主管部门复核 施工期内“平安工地”考核评价等级 年 月通过省级交通运输主管部门考核，等级（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，等级（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，等级（ ） 年 月通过省级交通运输主管部门考核，等级（ ） 项目建设规模及主要技术指标 项目建设主要内容、主要施工工艺、施工安全风险特征 申报单位（盖章）： 填报人签名： 项目主要参建单位 （一）项目建设单位（或项目总承包单位） 项目建设单位或项目总承包单位名称 项目法人代表或总承包单位负责人的姓名以及联系电话 项目建设单位的安全管理部门名称 项目建设单位的安全管理部门负责人姓名以及联系电话 （二）项目主要监理单位 序号 主要监理单位名称，监理资质等级以及证书编号 项目总监理工程师姓名，执业资格证书号，施工安全监理培训考试合格证书号 安全监理工程师姓名，施工安全监理培训考试合格证书号 二、项目主要参建单位 （续表） （三)项目主要施工单位 序号 主要施工单位名称、施工资质等级以及证书号、企业安全生产许可证号 项目经理、副经理和总工的姓名、执业资格证书和安全生产考核证书号 专职安全员姓名以及安全生产考核证书号 三、项目安全生产业绩 平安工地建设成效总结（申报项目的特点、先进的管理理念、管理成果及技术创新情况，如：采用保障质量安全的先进技术、工艺和管理方法，特种设备及特种作业人员的管理情况，危险性较大工程管理经验，安全教育培训情况，安全费用投入使用情况，安全防护的主要做法等）（内容要翔实，文字表述要简练，控制在1000字以内，不足可以附页。） 安全生产奖惩情况说明（包含省级及以上交通运输主管部门或安全生产监督管理部门作出的表彰决定或通报批评、行政处罚，重大隐患挂牌督办，有相关证明文件应附后。) 本项目在施工期内曾发生的事故情况补充说明（事故发生时间、经过、类型、死亡人数、初步经济损失、事故性质，按事故发生的先后时间顺序逐一简述，有事故处理报告的应附后。） 我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。 申报单位负责人签名： 申报单位（盖章） 年 月 日 推荐审查意见 中央管理的国有大型企业（总部)推荐意见： 中央管理的国有大型企业（盖章）