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出席大会确认回执表 姓 名 性别 出生 职务/职称 工作单位 邮政编码 通讯地址 联系电话 电话： 手机： QQ： 微信： 随同 参会人员 姓名 单位 职务 地址 邮编 姓名 单位 职务 地址 邮编 参会方式 （√打选项） 1、想成为特邀嘉宾（ ）组委会将另发邀请函。2、出席代表 /人 （ ） 3、演讲、推广内容：专利（ ）秘方（ ）验方（ ） 论文（ ） 诗歌（ ） 4、演讲时间： 3分钟（ ） 5分钟（ ） 8分钟（ ） 10分钟（ ） 参与评选（√）可多选 1、基层临床医学优秀论文奖（ ）2、服务农村医疗终身成就奖（ ） 3、初级卫生保健特殊贡献奖（ ）4、优秀“赤脚”医生终身奉献奖（ ） 5、百姓健康卫士特殊荣誉奖（ ）6、基层医生医学文化诗歌奖（ ） —————－———————————————————————————－－———— 此回执表填写完毕后，请务必于2015年06月01日前 发邮件到：dudy001@，谢谢！！