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北京市“家庭保健员计划”效果评价信息收集表 为积极动员社区居民主动参与慢性病的防治，充分发挥家庭成员在慢病管理、健康生活方式维护和医患互动联络的作用，北京市卫生局启动了“家庭保健员”推广计划。为评估项目效果并使家庭保健员的培养具有针对性，以下对慢性病患病情况进行调查，我们会严格保密您的个人信息，请保证信息的真实性。 区：_______ 社区卫生服务中心：_____________ 社区卫生服务站_____________ 项目负责人：___________ 电话：_______________ Email：_________________ 一、 一般情况 本人姓名：______________ 家庭保健员姓名： 与家庭保健员的关系：①夫妻 ②父母 ③子女 ④保健员本人 ⑤其他 性别： ①男 ②女 年龄： 文化程度：①小学以下 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上 目前患有以下哪种慢性病或症状（可以多选）： ①无 ②高血压 ③糖尿病 ④高血脂 ⑤冠状动脉硬化 ⑥心绞痛 ⑦心肌梗死 ⑧中风（脑卒中） ⑨恶性肿瘤 ⑩其他 二、生活习惯（以下均询问最近一月情况） 吸烟情况： ①从不吸 ②每天10支以上 ③每天5-10支