重症支原体肺炎的治疗进展.docVIP

儿童重症支原体肺炎的治疗进展 支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎的常见类型，对大环内酯类抗生素较为敏感。但近年来临床上出现越来越多的重症病例，单用大环内酯类药物难以控制。儿童重症支原体肺炎因病程长、迁延久、顽固性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，而日益成为热点课题。目前多采用联合治疗方案，一旦诊断重症支原体肺炎，除经典大环内酯类药物，早期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，或采用中西结合治疗，必要时辅以支气管肺泡灌洗，甚至手术治疗。本文就儿童重症支原体肺炎的治疗进展，综述如下。 1 大环内酯类 1.1 红霉素 为最早应用于临床的大环内酯类药物，也是传统治疗支原体感染的首选药物，属速效抑菌剂，通过作用于病原菌分裂、繁殖诱导期，阻止蛋白质的生物合成，起到对支原体的抑制作用。口服或静脉滴注10～14d，疗效确切，尤能较快控制患儿发热。但其不良反应也很明显，因其代谢需要细胞色素P450酶参与，除了其胃肠动力样作用反应较大外，还可出现皮疹、肝功能损害、药物热、注射部位疼痛等不适。该药连续使用疗程长，限制了其在儿童支原体肺炎中的广泛应用。 1.2吉他霉素（白霉素） 为大环内酯类抗生素的混合物，抗菌谱及不良反应与红霉素相似，抗菌活性不如红霉素，但对红霉素耐药的菌株仍保持敏感，口服或静脉滴注均有效，常用剂量6～14mg/(kg.d)，疗程2～4周，疗效肯定，且价格低廉，可作为患儿急性期支原体感染治疗的首选。 1.3罗红霉素 抗菌谱与红霉素相似，口服吸收好且迅速，口服后约2h即达到血药峰浓度，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性，常用剂量5～10mg/(kg.d)，疗程7～10d，其代谢需要细胞色素P450酶参与，胃肠道反应明显，用药时间长，易致肝功能损害，但给药途径方便，多用于序贯治疗后期的巩固治疗。 1.4克拉霉素 抗菌谱与红霉素相似，口服吸收迅速，但生物利用度仅35%，以原药和代谢物随粪和尿排出，经肾脏排泄率较其他大环内酯类药物高，故老年人、婴幼儿、肾功能不全者慎用。 1.5阿奇霉素 本品系改良的新一代15元环大环内酯类抗生素，目前已成为支原体感染的首选药物，抗菌谱相对红霉素要广，对G+菌、G-菌、厌氧菌及支原体、衣原体、螺旋体均有强大的抗菌活性，对某些细菌甚至有杀菌作用，化学结构稳定，给药后血药浓度低，细胞及组织内浓度高，因在中性粒细胞中浓度很高，当中性粒细胞在炎症部位积聚时，使病变部位的药物浓度更高。本品半衰期长，当血药浓度降低时，组织中的药物释放出来，使药物作用时间持久，大部分以原形经粪便排泄，这使其不良反应较红霉素大大降低。临床研究表明，在支原体肺炎的应用中，阿奇霉素比红霉素更安全、有效。常用剂量10mg/(kg.d)，每疗程用3d停4d或用5d停4d，连用2～3个疗程。重症支原体肺炎患儿可连用7～14d，总共3～6个疗程。 近年发现部分患儿对大环内酯类耐药，其机制与支原体中em基因有关，此基因编码红霉素耐药的甲基化酶，通过改变核糖体构像，使抗生素结合位点发生重叠而降低抗生素的亲和力，从而出现耐药。国外有学者对大环内酯类抗生素治疗儿童支原体下呼吸道感染的疗效表示质疑，认为缺乏大样本的双盲随机对照试验才能更好地进行评估。 2 非大环内酯类 2.1头孢类 头孢菌素类可抑制蛋白质合成，对支原体可能有效，在重症支原体肺炎时加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类。也可能与重症支原体肺炎时存在混合细菌感染有关，其使用疗程尚待探讨。 2.2利福平 为经典的一线抗结核药，与细菌DNA依赖的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，干扰细菌RNA合成，防止该酶与DNA连接，阻断RNA转录过程，发挥杀菌作用。重症支原体肺炎疗效差者加用利福平10～15mg/(kg.d)短期口服后可使症状明显好转。但韩旭等通过对肺炎支原体抗菌活性的研究证实利福平对肺炎支原体耐药，认为临床不能应用利福平治疗肺炎支原体及耐药菌株的感染。 2.3 美满霉素 为半合成的四环素类药物，属广谱抗生素，对支原体有较好的抗菌作用。在重症支原体肺炎，合并胸腔积液的发病率在上升，加用美满霉素50mg/(kg.d)（年龄8岁），临床应用获得良好疗效。 2.4酮内酯 为大环内酯的一个亚类，是把14元大环内酯C-3上的红霉糖基替换为羰基而得到的新一类抗生素。酮内酯有两个作用靶点，即23S rRNAⅤ区的A2058和Ⅱ区的A752。酮内酯通过与第二靶点A752结合,克服了前两代大环内酯类抗生素的诱导耐药性。泰利霉素(肯立克（telithromycin） 又称特力霉素，是第一个用于临床治疗的酮内酯抗生素。对肺炎支原体、嗜肺军团菌等具有强大抗菌活性，对外排型和质粒介导型的大环内酯耐药菌表现高度抗菌活性，且具有良好的药代动力学性能，2001年批准在欧美上市，800mg/次，